|
|
|
|
 Far |
| WinNavigator |
| Frigate |
| Norton
Commander |
| WinNC |
| Dos
Navigator |
| Servant
Salamander |
| Turbo
Browser |
|
|
| Winamp,
Skins, Plugins |
| Необходимые
Утилиты |
| Текстовые
редакторы |
| Юмор |
|
|
|
File managers and best utilites |
ПЕРИТОНИТ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ. Перитонит в гинекологии реферат
39. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение
Пельвиоперитонит — локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза.
Причины пельвиоперитонита. Развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением аднексита,сальпингита,пиовара,пиосальпинкса, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита. Клиническая гинекологияразличаетвторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при проникновении инфекции в полость малого таза.
Классификация. По характеру экссудата: ●серозный; ●фибринозный; ●гнойный
По распространенности: 1.местный перитонит 2.ограниченный перитонит 3.диффузный (тотальный) перитонит
По стадиям (по К. С. Симоняну (1971)):1.реактивный перитонит (образование экссудата)
2.токсический перитонит 3.терминальный перитонит (полиорганная недостаточность)
Симптомы пельвиоперитонита
Развитие острое с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления болей внизу живота, озноб, тахикардии, тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота.
Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота.
При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.
Диагностика пельвиоперитонита
Анамнез. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. СРБрезко положительный.
При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследованиесопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота - выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху.
УЗИвлагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография. С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследованиеотделяемого влагалища и шеечного канала,ИФА-диагностика.Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.
Показания к госпитализации.
●Острое начало воспалительного процесса в малом тазу. ●Симптомы раздражения брюшины.
●Повышенная температура тела. ●Симптомы интоксикации. ●Болевой синдром.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, амоксиклав, цефалоспорины, метронидазол и др.).
Дезинтоксикационная терапия (Полидез, Реополиглюкин, белковые препараты и др.).
Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).
Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция).
Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.
При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия,надвлагалищная ампутация маткис придатками,пангистерэктомия.
studfiles.net
Перитонит в акушерстве
В акушерской практике перитонит чаще всего возникает после кесарева сечения (0,3-1,5 %), но может быть и после инфицирования родовых путей вследствие их травмы в процессе родоразрешающих влагалищных операций. Крайне редко при заражении во время беременности гонореей возможно развитие перитонита как до самопроизвольных родов, так и после них. Основной причиной перитонита является несостоятельность швов на матке после кесарева сечения или инфицированная матка.
Патогенез. Акушерский перитонит при несостоятельности послеоперационной раны на матке развивается в ответ на попадание из матки в брюшную полость инфицированного агента и детрита. Если источником перитонита является выраженный эндометрит, то инфицирование распространяется по трубам. Большое значение в развитии воспалительного процесса в брюшной полости имеет вирулентность микроорганизмов и иммунная защита.
В зависимости от защитных сил организма процесс либо купируется, либо возникает разлитой перитонит. Защитная реакция организма проявляется активацией иммунитета, экспрессией противовоспалительных интралейкинов с одновременным снижением выделения провоспалительных интралейкинов. При этом повышается концентрация провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли a (ФНОa), ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8. Провоспалительные медиаторы способствуют привлечению в очаг воспаления нейротрофилов, Т- и В-лимфоцитов, тромбоцитов, факторов свертывания крови. Повышенная концентрация провоспалительных цитокинов в крови способствует нарушению микроциркуляции в очаге воспаления, брюшине: спазм прекапиллярных сфинктеров, паралитическое расширение артериол. В результате нарушения проницаемости микрососудов жидкая часть крови вместе с форменными элементами выходит из сосудистого русла. Одновременно активируются фагоцитоз повреждающих агентов, а также регенерация и репарация поврежденных структур.
Если не возникает отграничение процессов воспаления, то происходит накопление медиаторов воспаления в кровеносном русле с усилением проявления заболевания и нарастанием экзотоксикоза.
Перитонит любого генеза сопровождается парезом кишечника. В настоящее время это объясняют наличием автономной интрамуральной нервной структурой кишечной стенки, "водителем ритма" который предположительно локализуется в области двенадцатиперстной кишки. Предполагают, что под влиянием воспаления висцеральной и в определенной мере париетальной брюшины рефлекторно подавляется перистальтика кишечника. Паретическое расширение и переполнение содержимым кишечных петель приводят к ишемии и гипоксическому повреждению интрамурального нервного аппарата. Сначала при этом утрачивается способность передавать импульсы, а затем и воспринимать их мышечными клетками кишечника. В условиях пареза кишечника микроорганизмами, вегетирующими в кишечнике, выделяются эндо- и экзотоксины, нарушается активная реабсорбция и происходит переполнение кишечника жидким содержимым. Стенка кишечника становится проходимой для микроорганизмов и токсинов.
Парез кишечника приводит к высокому стоянию диафрагмы, а следовательно, и к легочной недостаточности.
Тяжелые потери жидкости, усугубляющиеся высокой лихорадкой, рвотой, обусловливают снижение как объема циркулирующей крови, так и сердечного выброса, способствуя развитию эндотоксического шока. Наблюдаются выраженные изменения микроциркуляции, повышение активности протеолитических ферментов и внутрисосудистого свертывания крови с коагулопатией потребления.
В связи с высокой лихорадкой происходит усиление метаболизма и эндогенная интоксикация, которая усугубляется в результате поступления в брюшную полость через измененную стенку кишки продуктов аутолиза кишечного содержимого, а также бактериальных токсинов, лизосомальных ферментов, кининов и других продуктов повышенного протеолиза.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина перитонита после кесарева сечения отличается от перитонита в хирургической практике. Акушерский перитонит имеет раннее начало после кесарева сечения, его клинические проявления стерты.
Симптомы интоксикации появляются на 2-3-и сутки: жажда, сухость во рту, слабость, вздутие живота, тахикардия, повышение температуры тела до 38°C и выше, может быть озноб. При объективном обследовании отмечаются некоторая сухость языка и, что особенно важно, выраженный парез кишечника, а также тахикардия, несоответствующая температуре. Симптомов раздражения брюшины, свойственных перитониту в хирургической практике, после кесарева сечения либо нет, либо они выражены слабо. Анализ крови свидетельствует о лейкоцитозе и сдвиге формулы влево (увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов).
При УЗИ визуализируются раздутые петли кишечника, заполненные гипоэхогенным содержимым, определяется гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики. Нередко определяется свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника, а также в латеральных каналах и в позадиматочном пространстве. О неполноценности швов на матке после кесарева сечения свидетельствует неравномерная толщина стенки матки в проекции шва по данным УЗИ, жидкостные структуры, симптомы "ниши" в этой области.
При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости также выявляются признаки пареза кишечника: раздутые петли и утолщение его стенок. При динамической паретической непроходимости определяются уровни жидкости в кишечнике.
В последующем симптомы перитонита нарастают: появляются рвота, частый жидкий стул; сохраняется высокая температура тела; язык становится не только сухим, но и обложенным белым налетом; отмечается положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). В крови наблюдается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышена, но это не имеет существенного значения, так как ее повышение сопровождает беременность и ранний послеродовый период.
Лечение. При подозрении на перитонит следует оценить состояние послеродовой матки. Если имеются симптомы эндометрита, то его интенсивно лечат.
Лечение предполагаемого перитонита после кесарева сечения начинают с инфузии жидкости, борьбы с инфекцией, парезом кишечника, метаболическими нарушениями, проводят иммунокоррекцию.
Внутривенно вводят как кристаллоиды под контролем ЦВД (до 1500-2000 мл), так и коллоиды (400-500 мл).
При первом же подозрении на перитонит следует использовать антибиотики широкого спектра действия.
Для устранения пареза кишечника производится декомпрессия желудочно-кишечного тракта (дренирование желудка зондом), а затем назначают средства, усиливающие моторную деятельность кишечника: 1 мл 0,1% раствора прозерина на 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия внутривенно. С той же целью ставят клизму с гипертоническим раствором.
При перитоните рекомендуется также применение ингибиторов протеаз, которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеиназ (тросиол, контрикал, гордокс, пантрипин). Эти препараты тормозят кининогенез, фибринолиз, а также блокируют микробные протеиназы.
Иммунотерапия включает в себя применение пентаглобина.
При неэффективности терапии и нарастании симптомов перитонита проводят чревосечение. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния шва на ране матки, выраженности эндометрита и перитонита. При гнойном разлитом перитоните на фоне выраженного эндометрита и несостоятельности швов производят экстирпацию матки без придатков с тщательной санацией и дренированием брюшной полости.
Если при чревосечении обнаруживаются полноценная матка, без дефекта в области разреза (хорошо лежат швы) и серозно-фиброзный выпот, то можно ограничиться санацией и дренированием брюшной полости и продолжать интенсивную терапию.
При выраженном парезе кишечника можно применить его дренирование введением зонда per os в двенадцатиперстную кишку.
В настоящее время при несостоятельности раны на матке после кесарева сечении и симптомах перитонита эффективно осуществляют органосохраняющие операции: иссекаются измененные края раны на матке и накладываются отдельные швы синтетическими нитями. Проводятся дренирование брюшной полости и интенсивная терапия перитонита.
Подобные операции производятся высококвалифицированными специалистами и в учреждениях, оснащенных современным оборудованием.
Профилактика перитонита складывается из нескольких моментов. Во-первых, необходима взвешенная оценка показаний и противопоказаний к кесареву сечению. Во-вторых, операцию следует выполнять на высоком профессиональном и техническом уровне.
При кесаревом сечении большое значение имеют способ ушивания раны и шовный материал. Предпочтительнее использовать синтетические нити.
studfiles.net
ПЕРИТОНИТ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Перитонит в акушерстве и гинекологии возникает после осложнённых родов, кесарева сечения, ручного или инструментального обследования стенок полости матки с нарушением асептики. Нередко заболевание возникает в результате острого воспаления органов малого таза - матки, труб или яичников, после опорожнения абсцесса в брюшную полость.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем перитонита является микробная флора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, хламидии, протей, синегнойная палочка, гонококк и др.). Септический перитонит может быть проявлением общего сепсиса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА разлитого перитонита многообразна. Перитонит чаще всего является вторичным заболеванием, его симптоматика развивается на фоне предшествующего процесса. После перфорации матки, кесарева сечения или разрыва матки перитонит развивается на 1-2-е сутки, при лимфогенном распространении инфекции после родов или после аборта - на 3—8-е сутки. В течении послеродовых перитонитов различают 3 фазы: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная фаза характеризуется типичной картиной интоксикации.
У больных с изменённой иммунологической реактивностью или на фоне лечения антибиотиками чаще имеет место стёртая клиническая симптоматика. Признаки раздражения брюшины в таких случаях появляются поздно, а иногда не выявляются совсем. В токсической фазе перитонита нарастает интоксикация, связанная с интенсивным размножением микробов, резорбцией токсинов; защитные механизмы подавляются. Наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы, венозной нервной системы и нарушения обмена веществ.
Терминальная фаза перитонита, часто наступающая после токсической, является следствием дальнейшего развития процесса; может протекать остро с быстрым летальным исходом или подостро, вяло с образованием медленно формирующихся абсцессов в брюшной полости. Ведущими в этой фазе перитонита являются симптомы поражения центральной нервной системы (адинамия, заторможенность). Нарастают расстройства венозной нервной системы (учащение пульса, дыхания, снижение АД, уменьшение диуреза, метеоризм).
Прогрессируют дистрофические изменения в органах и тканях, клеточная и внеклеточная дегидратация. Часто перитониты осложняются бронхопневмонией, иногда гнойным воспалением плевральных полостей, перикарда и переднего средостения. Больные жалуются на общую слабость, сухость во рту, жажду, одышку, боли в животе, тошноту, рвоту. При этом отмечаются грудной тип дыхания, вздутие живота, сухой, обложенный белым или серым налётом язык, напряжение мышц живота, иногда выпот в брюшной полости. В первый день рвотные массы состоят из желудочного содержимого, затем присоединяются жёлчь и содержимое тонкого кишечника. Наступает быстрое обезвоживание, интоксикация, состояние больной прогрессивно ухудшается.
После кесарева сечения клиника перитонита может носить атипичный характер: на фоне высокой температуры, частого пульса, одышки наступает умеренный метеоризм, задержка стула и газов отсутствует, редко наблюдается рвота, не совсем характерным является Щёткина—Блюмберга симптом. Типична волнообразность течения. В крови исчезают эозинофилы, отмечаются сдвиг формулы влево, лимфопения, иногда лейкоцитопения, повышается СОЭ до 60—70 мм/ч, выражены признаки токсической анемии.
Если перитонит возникает вследствие внезапного попадания гноя в брюшную полость, больная ощущает резкую режущую боль в животе и впадает в состояние коллапса. Вначале боль ощущается во всём животе, затем локализуется в месте излития гноя, и в этом же месте отмечается ригидность мышц брюшной стенки. При влагалищном исследовании матка резко болезненна, шейка матки смещена, контуры матки отсутствуют, пальпация влагалищных сводов, особенно заднего, вызывает резкую боль. Очень часто отмечается выпячивание заднего свода.
Перитонит на фоне антибиотикотерапии протекает атипично. Клиника развивается медленно, все симптомы выражены слабее, общее состояние больной может оставаться удовлетворительным, температура не более 38° при пульсе свыше 110—120 ударов в 1 минуту, симптомы раздражения брюшины не всегда выражены, болезненность живота нерезкая. В дальнейшем картина перитонита прогрессивно нарастает.
ДИАГНОСТИКА базируется на клинических проявлениях заболевания. При атипичном течении перитонита следует проводить ультразвуковое и рентгенологическое исследование, при котором выявляются уплощение, отсутствие дуг и аркад петель тонких и толстых кишок, они раздуты, переполнены газом и жидкостью. Для скопившейся жидкости характерны горизонтальные уровни, которые из-за отсутствия перистальтики не меняют своего расположения. Пункция заднего свода даёт возможность уточнить характер экссудата.
ЛЕЧЕНИЕ перитонита должно предусматривать терапию заболевания, явившегося причиной перитонита. Единственный надёжный метод лечения перитонита — хирургическое вмешательство (за исключением лишь атонального состояния больной). Оперативному вмешательству должна предшествовать предоперационная подготовка.
Обезболивание - общий наркоз эндотрахеальный с нейролептоанальгетиками. Разрез передней брюшной стенки должен давать возможность произвести ревизию брюшной полости. Во время операции удаляется источник инфекции — перекрученная опухоль яичника, пиосальпинкс, нагноившаяся киста яичника и др. При прободении нагноившегося параметрита и отсутствии деструктивных изменений в придатках можно ограничиться дренированием брюшной полости и гнойника. Если перитонит возник после кесарева сечения, разрыва матки или инфицированного аборта, необходимо произвести экстирпацию матки с трубами и дренированием брюшной полости.
Обезболивание выбирается анестезиологом с учётом состояния больной; наиболее целесообразным является эндотрахеальный наркоз с использованием мышечных релаксантов. Во время лапаротомии рекомендуется вводить в корень брыжейки раствор новокаина. Хирургическое вмешательство включает: удаление очага инфекции и токсических веществ, декомпрессию кишечника, дренирование брюшной полости. Целесообразно также произвести трансназально интубацию кишечника, что обеспечит более надёжное течение послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде - брюшной диализ, восстановление потерь жидкости, компенсация потерь белка, электролитов, коррекция реологических свойств крови, кислотно-основного состояния, оксигенотерапия, регуляция функции внутренних органов, терапия сердечно-сосудистых нарушений, функции почек и печени, антибактериальная и дезинтоксикаиионная терапия, восстановление защитных сил организма, десенсибилизирующая и антикандидозная терапия, восстановление моторной функции кишечника.
Осложнения при перитоните: ранние (флебиты, пневмонии, инфаркты миокарда и лёгкого, острая почечная недостаточность, септический шок, образование гнойников) и поздние (расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, эмболии, нарушения кроветворения и др.).
www.detzdrav.com
|
|
..:::Счетчики:::.. |
|
|
|
|
|
|
|
|