WinNavigator

Frigate

Norton Commander

WinNC

Dos Navigator

Servant Salamander

Turbo Browser

Winamp, Skins, Plugins

Необходимые Утилиты

Текстовые редакторы

Юмор

File managers and best utilites

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Современные клинико-эпидемиологические особенности паранеопластических дерматозов. Паранеопластические дерматозы реферат

Реферат: "Паранеопластические дерматозы"

Выдержка из работы

обществ и отдельные авторские варианты, опубликованные в медицинской литературе.Классификации болезней скомплектованы в соответствии с системным и нозологическим подходами. Они включают определение термина понятия болезни или си^Дрома (отражающее современные представления о сущности патологического процесса), классификацию или классификации с указанием авторов или организаций, рекомендовавших их использование. Приведены основные критерии, стадии, периода и степени тяжести заболевания, позволяющие максимально индивидуализировать диагноз, лечение и дать развернутую клиническую характеристику болезни или синдрома.Даны варианты формулировки диагноза, включающие нозологическую единицу, возможные сведения об этиологии и патогенезе болезни, степень компенсации или стадию болезни, преимущественную локализацию процесса, характер и степень функциональных нарушений, осложнения основного заболевания, при необходимости конкурирующее или сопутствующее.Авторский коллектив кафедры госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского института выражает надежду, что в условиях страховой медицины данное пособие будет полезно практическим врачам-терапевтам и другим специалистам, клиническим ординаторам, врачам-интернам, субординаторам.Монография проф. В. Л. Ярославцева «Трансмеридиональный десинхроноз, его прогнозирование и профилактика у разных контингентов людей в норме и при некоторых заболеваниях».На основании собственных, выполненных под руководством автора и литературных данных описаны биоритмы (биочасы), внутренний (эндогенный) стереотип разнообразных функций организма и сформированный на базе врожденной повторяемости функций сложный сочетанный стереотип (функционального состояния) жизнедеятельности человека. Суточный стереотип организма — биосоциальная потребность и необходимое условие для поддержания оптимального состава и свойств внутренней среды организма (гомеокинез) и жизнедеятельности человека во взаимодействии со средой обитания, ритмически колеблющейся. Он основное, наиболее четкое и характерное проявление разных функций организма во времени. Суточный стереотип может быть несколько иным на базе сезонных, овариальных (у женщин) и других биоритмов организма, у людей разных типов нервной деятельности, в различных природных условиях, при нарушении образа жизни, вредных привычках (включая несвоевременный сон, прием пищи), болезнях.Более подробно представлено рассогласование суточного ритма организма с природными и производственно-бытовыми датчиками времени (десинхроноз) при переездах в другие поясные зоны и посменных работах.По ходу изложения материала и в последней главе предложены режим труда — отдыха и питания человека при десинхронозах. Для здоровых и больных лиц обоснованы условия проведения функциональных, клинических, других методов обследования.Монография объемом 104 с. предназначена терапевтам, профпатологам, курортологам, цеховым и другим врачам, а также студентам ме-дико-биологического и спортивного профиля. Издана Иркутским государственным медицинским институтом.СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ© КУЗНЕЦОВА Н.П., ЦЫРЕНОВА С.А.УДК 616. 5−006ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫН. П. Кузнецова, С.А. Цыренова(Кафедра кожных и венерических болезней — зав. каф., проф. Н. П. Кузнецова,Иркутский государственный мединститут)Резюме. Рассматриваются клинические проявления паранеопластических синдромов по данным литературы и собственным наблюдениям. Представлены данные историй болезни трех больных с буллезными проявлениями, один из которых длительное время лечился с диагнозом герпетиформного дерматита Дюринга, позже обнаружен рак кишечника. Двое больных лечились по поводу себорейной и вульгар-ной пузырчатки. Установлен диагноз рака пе чени и рака гортани с метастазами. Описан редкий случай доброкачественной формы па-пиллярно-пигментной дистрофии кожи.В последние годы резко возрос интерес к паранеопластическим поражениям кожи [1, 2, 4, 6].Термином «паранеопластические заболевания», или «паранеопластические синдромы», принято обозначать совокупность неспецифических проявлений и симптомов у онкологических больных, обусловленных отдаленным воздействием опухоли. В их число входят неспецифические нарушения обмена веществ, изменения крови и кровеносных сосудов, сер-дечно-сосудистые синдромы, эндокринопатии, парапротеинемии, кожные, мышечные и неврологические синдромы.К настоящему времени известно более 70 заболеваний кожи и ее придатков, наблюдающихся у онкологических больных. Дерматозы обычно появляются раньше самих новообразований и успешно излечиваются или исчезают спонтанно при терапевтическом воздействии на опухоль.Знание паранеоплазий способствует своевременному выявлению злокачественного процесса, а раннее вмешательство, в свою очередь, может улучшить течение кожного заболевания или способствовать его регрессу.Паранеопластические поражения кожи различаются по этиологии, частоте и клиническим особенностям. Напоминая известный дерматоз, они, однако, всегда обладают особенностями клинической картины либо реакции на лечение дерматоза, нередко создавая трудности для диагностики.Поток информации о паранеопластических заболеваниях увеличивается из года в год. Если в 1966 г. Nestor с соавт. наблюдали паранеопластические синдромы у 3,7% онкологических больных, то по данным Т. П. Мизоновой [3] среди 564 больных с различными злокачественными опухолями у 61,5% больных обнаружены те или иные кожные изменения, причем у 27% больных эти изменения имели несомненно па-ранеопластический характер. По данным некоторых авторов, по мере развития основного опухолевого процесса этот процент возрастает, достигая в поздних стадиях 75% (Hall).Общепринятой классификации паранеопластических дерматозов не существует из-за отсутствия единой классификации кожных заболеваний. Тем не менее предложено классифицировать паранеоплатические дерматозы по морфологическому принципу, другие же классификации основываются на частоте онкологических заболеваний при определенных дерматозах. Наибольшее практическое применение имеет морфологическая классификация, предложенная Andreev [9].По мнению большинства исследователей, среди паранеопластических симптомов наиболее часто встречаются: кожный зуд, возникающий у лиц старше 40 лет, крапивница, эри-тематозные высыпания, гиперпигментации, гиперкератозы [1, 2]. По мнению Н.С. Поте-каева [4], больных с буллезными высыпаниями следует относить к группе повышенного онкологического риска.Классическим паранеопластическим дерматозом следует считать папиллярно-пигментную дистрофию кожи (Acanthosis nigricans). Связь этого дерматоза и рака внутренних органовбыла отмечена еще Дарье. Чернеющий акантоз может встречаться в виде двух форм: доброкачественной у лиц молодого возраста (юношеская форма), которая наступает вследствие гормональных нарушений и может характеризоваться доброкачественными новообразованиями, и злокачественной (т.е. собственно пара-неопластическая) у лиц зрелого возраста, которая в 90% наблюдается при раке органов желудочно-кишечного тракта.Мы наблюдали больного с юношеской формой Acanthosis nigricans в течение 10 лет. Впервые мальчик обратился в клинику кожных болезней Иркутского мединститута в возрасте 8 лет, где был установлен диагноз папиллярнопигментной дистрофии кожи. С возрастом пигментация кожи прогрессировала, приобрела более интенсивную коричневую окраску и распространилась на другие участки кожи — верхнюю часть спины, подмышечные и паховые области, грудь, живот, лицо. Кожа стала утолщенной с усиленным кожным рисунком и выраженной складчатостью. На фоне пораженных участков кожи появились сосочковые папилломатозные образования разных размеров.При обследовании у гастроэнтерологов выявлен полипоз желудка, по поводу чего он получал лечение с последующим улучшением. Несколько уменьшилась пигментация и уплос-тились папилломатозные образования. Папил-ломатоз желудка не прогрессирует.Наибольшее число наблюдений паранеоп-ластического характера относится к буллезным дерматозам [4, 7, 8].Особое значение приобретают такие дерматозы, как эритематозная и эксфолиативная пузырчатка, буллезный пемфигоид, герпети-формный дерматит Дюринга. Ретроспективная выявляемость злокачественных новообразований у больных с герпетиформным дерматитом Дюринга в 2 раза превышает ожидаемую величину для общей популяции. Клинические особенности этого дерматоза разнообразны: кожный зуд, экзематозные и эритематозные высыпания, которые у онкологических больных не поддаются специфическому лечению. Хотя некоторые авторы отмечают положительный терапевтический эффект от препаратов сульфонового ряда у больных, не получавших противоопухолевой терапии (Badanoiu и соавт.).Обычно кожные и онкологические симптомы появляются с интервалом менее года, но иногда опухоль обнаруживается лишь на аутопсии или пробной лапаротомии.Приводим наше наблюдение.Больной LLL, 63 лет находился на стационарном лечении в клинике кожных болезней по поводу герпетиформного дерматита Дюринга. Болен в течение 2-х лет, были немногочисленные пузырьки на коже локтевых суставов и ягодиц. До поступления в клинику в течение года наблюдался в кожно-венерологи-ческом диспансере по поводу стрептодермии. Через год установлен диагноз дерматоза Дюринга и больной был направлен на стационарное лечение в кожную клинику. Получал кур-совое лечение авлосульфоном. В процессе лечения у больного появились высыпания в виде пятен и бляшек фиолетового цвета, которые связаны с приемом сульфопрепарата. Вместо авлосульфона больному был назначен предни-золон, который он получал в течение 2-х месяцев. На фоне гормонов (от 10 до 5 мг) у больного возникло кишечное кровотечение, которое в последующем повторилось. Только при лапа-ротомии у больного был обнаружен рак кишечника.В клинике мы также наблюдали двух больных с паранеопластическим синдромом. Одна больная 75 лет поступила в клинику с диагнозом себорейная пузырчатка. При обследовании выявлен рак печени. Второй больной 50 лет находился в клинике по поводу вульгарной пузырчатки, переведен в стоматологическую клинику с подозрением на опухоль подчелюстной железы. При обследовании выявлен рак гортани с метастазами в лимфоузлах.Кроме того, у одного больного в возрасте 75 лет с первичным диагнозом себорейная пузырчатка был выявлен рак печени.Таким образом, атипичное течение, торпид-ность и неэффективность терапии ряда дерма-тозов должны побудить врача к проведению онкологического обследования больных.ЛИТЕРАТУРА1. Абдурасулов Д. М. Паранеопластические синдромы.- Ташкент: Медицина, 1983.- 311 с. 2. Дедкова Е. М., Рабен А. С. Паранеопластические заболевания.- Москва: Медицина, 1977.- 135 с. 3. Мизонова Т. П. // Вестн. дер-матол.- 1974.- № 11.- С. 46−49. 4. Потекаев Н. С., Кечкер В. И., Николаев Л. П. // Злокачетвенные новообразования и везикобуллезные дерматозы.- М., 1964.- С. 227−232. 5. Трапезников Н. Н., Каламкарян А. А., Шады-ев Х.К. // Вестн. дерматол.- 1983.- № 4.- С. 37−42. 6. Трапезников Н. Н., Шадыев Х. К. // Паранеопластические дерматозы.- Ташкент, 1986. 7. Федоровская Р. Ф., Рутштейн Л. Г. //Вестн. дерматол.- 1982.- № 11.- С. 43−45. 8. Яговдик Н. З., Качук М. В., Сергейчак З. Т. // Вестн. дерматол.- 1992.- № 6.- С. 45−47. 9. Andreev V.C. // Probl. Derm. — 1978, — Vol. Н,-P. 1−76.SUMMARYThe autors present clinical characteristics of dermatolo-gic manifestations in patients suffering from oncological pathology. The special interest presentes the case of acanthosis nigricans with polypous gastritis and three patients with different forms of bullous dermatoses.Iр НИКОЛАЕВА С.С., АСНЕР Т.В., ПЕРЕТИНСКАЯ А.А., 1994УДК 616. 74−002+616. 61−006. 6СЛУЧАЙ ДЕРМАТОМИОЗИТА, ОБУСЛОВЛЕННОГО РЕЦИДИВОМ ГИПЕРНЕФРОИДНОГО РАКАС. С. Николаева, Т. В. Аснер, А.А. Перетинская(Кафедра госпитальной терапии ИГМИ — зав. проф. Т. П. Сизых, областная клиническая больница № 1 — гл. врач, к.м.н. Ю.Л. Птиченко)Резюме. Описан редкий случай паранеоп-ластического вторичного дерматомиозита, обусловленного метастазами в печень злокачественной опухоли почек. Проводился дифференциальный диагноз с аллергическим и псевдоаллергическим отеком Квинке, а также с отеком вследствие почечной недостаточности. При детальном анализе клинических данных получены таковые за вторичный паранеоплас-тический процесс, а именно дерматомиозит.Злокачественные опухоли могут протекать под маской паранеопластических дерматозов, что затрудняет их диагностику [2, 4]. Постоянный интерес исследователей к паранеопластическим кожным синдромам объясняется большим практическим значением этой проблемы. Во многих странах злокачественные опухоли внутренних органов представляют основные причины заболеваемости и смертности, так как в результате увеличения средней продолжительности жизни возрастает удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, у которых эти заболевания встречаются статистически чаще.Дерматомиозит впервые был описан в сочетании с неопластическим поражением внутренних органов Капке1ей (1916) и 51егэ (1916). У онкологических больных дерматомиозит рассматривается как плохой прогностический признак, летальный исход наступает в ближайшее время после его обнаружения [1, 3].Примером трудности распознавания пара-неопластического дерматомиозита и рецидива гипернефроидного рака является следующее наблюдение.Больная А., 63 лет, поступила в феврале 1990 г. в районную больницу с приступом почечной колики, гектической лихорадкой и ускоренной СОЭ до 35 мм/час. Подобное состояние наблюдалось с 1982 г. и трактовалось как обострение хронического рецидивирующего пиелонефрита, в связи с чем больная получила курсы противовоспалительной терапии. В клинике последнего обострения появилась анемия, сохранялась ускоренная СОЭ до 51 мм/час, для уточнения диагноза больная была направлена в областную больницу.При обследовании по данным ультрасоног-рафии была обнаружена опухоль левой почки и 10 октября 1990 г. произведена трансабдо-

Показать Свернуть

westud.ru

Паранеопластические дерматозы - PDF

Транскрипт

1 УДК : ]-036 Паранеопластические дерматозы Проф. Л. А. Болотная, доц. И. М. Сербина Paraneoplastic dermatosis L. A. Bolotnaya, I. M. Serbina Харьковская медицинская академия последипломного образования Представлены сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях наиболее часто встречающихся паранеопластических дерматозов. Ключевые слова: паранеопластические дерматозы, этиология, патогенез, клиника, диагностика. The information about the etiology, pathogenesis, clinical manifestations of the commonest types of paraneoplastic dermatosis is presented. Key words: paraneoplastic dermatosis, etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis. В клинической картине многих злокачественных новообразований нередко возникают синдромы, не связанные непосредственно с локализацией самой опухоли или ее метастазами. Это так называемые паранеопластические синдромы (ПС) неспецифические неонкологические заболевания, возникающие под влиянием злокачественного процесса, но не вследствие прямого воздействия опухоли на ткани и органы, а в результате ее опосредованного влияния на обменные, биохимические и иммунные реакции, происходящие в организме [1]. По данным различных авторов, ПС наблюдаются у 4 60 % больных злокачественными новообразованиями [1, 2]. Как правило, ПС возникают задолго или одновременно с развитием злокачественной опухоли, часто исчезают после удаления новообразования и появляются вновь при рецидивах и метастазах. Выдающийся французский онколог А. Денокс в 1964 г. дал следующее клиническое определение этому процессу: «Опухолевое заболевание является обязательным условием для возникновения паранеопластического синдрома, но непосредственное присутствие опухолевых клеток не обязательно». В литературе описано более 70 ПС, их объединяют в различные клинические группы: гематологические, эндокринные, нейромышечные и т. д. [1, 2]. Паранеопластические поражения кожи (дерматозы) являются одним из важнейших и частых ПС в клинической практике [3, 4]. В последние годы в связи с увеличением числа случаев запоздалой диагностики злокачественных новообразований возрастает внимание к этой группе дерматозов. Несмотря на то, что первые сообщения о связи неонкологических заболеваний кожи и злокачественных опухолей внутренних органов появились около 140 лет назад (Ф. Герба, 1868), многие практикующие врачи недостаточно осведомлены о подобной взаимосвязи и не совсем ясно представляют себе группу «параонкологических» заболеваний, которые могут быть ранними признаками опухолевого процесса в организме. Разнообразные кожные симптомы нередко (в % случаев) являются первыми, иногда единственными признаками злокачественной опухоли еще задолго до ее клинической манифестации [5, 6]. Кожа, как многофункциональный орган, осуществляющий тесную связь организма с внешней средой, чутко реагирует на различные патологические нарушения, в том числе и на системный опухолевый процесс, поражающий организм больного. Описано более 70 заболеваний кожи и ее придатков, наблюдаемых у онкологических больных. Паранеопластические дерматозы (ПД) представляют собой совокупность доброкачественных заболеваний и симптомов поражения кожи, возникающих под влиянием злокачественных опухолей внутренних органов. Чаще всего пигментация, кератинизация, буллезные высыпания и доброкачественные новообразования. Напоминая известный дерматоз, ПД всегда имеют особенности клинической картины, отличаются резистентно стью к лечению и нередко распространенностью. Они различны по этиологии, частоте и клиническим проявлениям. В настоящее время выделяют следующие основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития ПС: 1) воздействие секретируемых опухолью биологически активных белков или полипептидов, факторов роста, интерлейкинов, цитокинов, простагландинов, эмбриональных (раково-эмбрионального антигена или α-фетопротеина) и других протеинов (иммуноглобулинов), а также энзимов; 2) образование аутоиммунных и иммунных комплексов, наличие иммуносупрессии; 3) образование эктопических рецепторов или конкурентное блокирование действия нормальных гормонов биологически неактивными гормонами, продуцируемые опухолью; 4) «запрещенный контакт», при котором осво- 86 Международный медицинский журнал

2 Л. А. Болотная... Паранеопластические дерматозы бождаются энзимы или другие продукты, в норме отсутствующие в кровяном русле, но циркулирующие в условиях патологической васкуляризации опухоли или при разрушении базальных мембран, что ведет к развитию антигенных реакций, не соответствующих нормальным физиологическим функциям; 5) другие причины, в том числе генетически обусловленная восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов [1, 5, 6]. Основными клиническими признаками паранеопластических поражений кожи являются: 1) одновременное или почти одновременное развитие дерматоза и злокачественной опухоли; 2) статистическая достоверность корреляции обоих процессов; 3) исчезновение доброкачественного поражения кожи после хирургического удаления опухоли или после успешного химио-, лучевого лечения; 4) возобновление дерматоза в случае рецидива или метастазирования основной опухоли [3, 5]. Клинические проявления паранеоплазий кожи весьма разнообразны, что затрудняет создание единой классификации. Большинство авторов выделяют облигатные, факультативные и вероятные ПД в зависимости от частоты их выявления при злокачественных новообразованиях внутренних органов [3]. Облигатными ПД, которые наиболее часто сочетаются с раком внутренних органов, являются черный акантоз (злокачественная форма), круговидная эритема Гаммела, акрокератоз Базекса, приобретенный гипертрихоз пушковых волос, мигрирующая эритема, карциноидный синдром и др. К факультативным паранеоплазиям, которые отличаются меньшей частотой сочетания со злокачественными опухолями, относятся дерматомиозит, генерализованный кожный зуд, буллезные дерматозы, мигрирующий тромбофлебит, первичный системный амилоидоз кожи, панникулит Вебера Крисчена, синдром Пейтца Егерса Турена и т. д. К паранеоплазиям, при которых рак внутренних органов и систем вероятен, относятся острые и подострые фигурные эритемы, приобретенный ихтиоз, эритродермия, опоясывающий лишай, ладонно-подошвенная кератодермия, синдромы Коудена и Гарднера, гангренозная пиодермия, множественные кератоакантомы и проч. Особое внимание должно быть уделено больным пожилого возраста при атипичном и торпидном течении указанных дерматозов с высокой вероятностью их ассоциации со злокачественными новообразованиями. При вероятных паранеоплазиях опухолевые процессы внутренних органов выявляются лишь в отдельных случаях. По морфологическому принципу различают эритематозные, пруригинозные, везикулобуллезные и пигментные формы паранеоплазий [7]. Группа эритематозных ПД чаще встречается у женщин и включает круговидную ползучую эритему Гаммела, центробежную эритему Дарье, многоформную экссудативную эритему. Ведущим симптомом пруригинозных форм является упорный кожный зуд, возникновение которого связывают с аутоиммунной реакцией, возникающей в результате цитолиза тканей опухоли. К везикулобуллезным дерматозам относят себорейную и вульгарную пузырчатку, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга. Среди ПД наибольшее клиническое значение имеют черный акантоз, круговидная эритема Гаммела, акрокератоз Базекса, герпетиформный дерматит Дюринга, паранеопластический пемфигус, дерматомиозит. Папиллярно-пигментная дистрофия кожи, или acanthosis nigricans (черный акантоз), является классическим ПД [8, 9]. Впервые на связь этого дерматоза с раком внутренних органов указал еще в XIX в. Ж. Дарье. Дерматоз встречается в виде доброкачественной формы у лиц молодого возраста (юношеская форма) на фоне гормональных нарушений и злокачественной (паранеопластической) формы у лиц старше 40 лет и в % случаев указывает на рак внутренних органов, прежде всего желудочно-кишечного тракта (желудок, поджелудочная железа, толстая кишка), реже легких, матки, молочной железы. Почти у 30 % больных дерматоз предшествует клиническим признакам злокачественной опухоли. Черный акантоз является неблагоприятным прогностическим симптомом, так как в большинстве случаев возникает уже в период метастазирования. По разным данным, после проявления первых кожных изменений 50 % больных погибают в течение 9 мес, 75 % в течение 1,5 лет и почти 90 % в сроки до 2 лет. Процесс локализуется преимущественно в подмышечных областях, на задней поверхности шеи, вокруг пупка, заднего прохода и наружных половых органов. Вначале в этих местах кожа грубеет, затем утолщается, образуя бородавчатые гипертрофии с гиперпигментацией, склонные к мацерации. В очагах поражения характерно изменение цвета кожи от желтовато-коричневого до черного, волосы в этих местах обычно выпадают, отмечается зуд различной интенсивности. У 50 % больных также поражается слизистая полости рта, конъюнктивы, половых губ, где часто возникают сосочково-пигментные изменения кожи, напоминающие остроконечные кондиломы. Паранеопластический черный акантоз следует дифференцировать с доброкачественным черным акантозом, который появляется с рождения, в детстве или период полового созревания; с черным псевдоакантозом, возникающим при ожирении, и черным акантозом, сопутствующим некоторым генетическим дерматозам. Псориазиформный акрокератоз Базекса чаще возникает одновременно с клиническими симптомами рака или предшествует опухолевому процессу на несколько лет [6, 10]. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что дерматоз чаще бывает у мужчин лет, почти в 100 % случаев связан с раком верхних отделов дыха- 87

3 тельной и пищеварительной систем, в % с раком предстательной железы. В патогенезе заболевания, помимо злокачественных новообразований внутренних органов, определенная роль принадлежит злоупотреблению алкоголем, курению, эндокринным и метаболическим нарушениям, изменениям симпатической нервной системы и иммунным нарушениям. Кожные изменения при акрокератозе Базекса развиваются постепенно. Вначале появляется застойная эритема с фиолетовым оттенком и шелушением на коже носа, по краям ушных раковин, на кончиках кистей и стоп. Сыпь располагается симметрично, иногда захватывая ладони и подошвы, постепенно становится генерализованной. Возникают дистрофия ногтей, паронихии. Изменения кожи лица могут носить экзематоидный характер или напоминать красную волчанку, в то время как акральные участки поражения (на кистях и стопах) похожи на псориаз. При этом вначале псориазиформные очаги располагаются на тыле кистей и стоп, а позже в области ладоней, подошв, коленных и локтевых суставов, на спинке носа, завитках ушных раковин. При псориазиформном акрокератозе Базекса также нередки гипотрихоз, фолликулярная атрофия, невусы, базалиомы, милиум, мелкие пигментые пятна. Гистологические изменения при акрокератозе Базекса не имеют диагностического значения и проявляются гиперкератозом, очагами спонгиоза и смешанным воспалительным дермальным инфильтратом. Диагноз устанавливают на основании клинических и лабораторных данных (анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь), инструментальных методов исследования (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная и магниторезонансная томография органов шеи, грудной и брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза, бронхоскопия, риноларингоскопия, маммография, биопсия лимфоузлов). Дифференциальный диагноз проводят с экземой, псориазом, красной волчанкой. Кольцевидная (ползучая) эритема Гаммела относится к фигурным эритемам и почти в 100 % случаев связана с опухолями висцеральных органов (аденокарцинома желудка, карцинома молочной железы, рак легкого, гениталий) [3, 5]. Дерматоз развивается в возрасте лет, чаще появляется за несколько месяцев до манифестации злокачественной опухоли, иногда одновременно с ней. Группу повышенного риска составляют мужчины и женщины лет. Клинически проявляется быстро развивающимися и мигрирующими гирляндовидными или полосовидными эритемами на лице, затем на туловище и конечностях с мелкопластинчатым шелушением коричневого цвета и резкими границами. Периферический край эритематозных элементов несколько отечен и медленно эксцентрически перемещается. В выраженных случаях высыпания напоминают кожу зебры и сопровождаются сильным зудом. Везикулобуллезные дерматозы, развившиеся в пожилом возрасте, относят к группе повышенного онко логического риска. Патогенетические аспекты везикулобуллезных изменений не совсем ясны, но существует гипотеза аутоиммунного генеза. Герпетиформный дерматит Дюринга встречается при всех локализациях и формах злокачественных опухолей, чаще у больных раком гениталий, желудочно-кишечного тракта, легких [11]. Заболевание характеризуется полиморфизмом кожных элементов, одновременно или с небольшим интервалом появляются пузырьки, пузыри, папулы, пустулы, раньше волдыри, расположенные на ограниченных эритематозных участках. Затем возникают вторичные элементы эрозии, чешуйки, корочки. Высыпания отличаются сгруппированным (герпетиформным), симметричным расположением, нередко хроническим и рецидивирующим течением, выраженными субъективными симптомами (зуд, жжение и болезненность). Часто наблюдаются общие расстройства: субфебрильная температура, общая слабость, нарушение сна. В крови и содержимом пузырей отмечается эозинофилия. Путем постановки прямого иммунофлюоресцентного теста в зоне базальной мембраны выявляют зернистые отложения IgA. Выделяют особую форму пузырчатки паранеопластический пемфигус, при котором могут сочетаться клинические признаки акантолитической пузырчатки и многоформной экссудативной эритемы. Предполагают, что такая паранеоплазия связана с продукцией аутоантител против четырех полипептидов кератиноцитов, два из которых идентифицированы как нормальный компонент десмосом и антиген буллезного пемфигоида, в то время как при вульгарной пузырчатке отмечена продукция аутоантител против трех полипептидов с меньшей молекулярной массой [12]. Паранеопластическая пузырчатка чаще отмечается при лимфопролиферативных заболеваниях, но возможна и при других опухолях (карцинома почки, рак легкого). Клинические проявления паранеопластического пемфигуса могут возникать на любом этапе развития опухоли, после ее удаления дерматоз, как правило, полностью регрессирует и появляется вновь при метастазировании. Кожные высыпания представлены напряженными пузырями, крупными бляшками с центральными пузырями, лихеноидными папулами. В верхних отделах грудной клетки и на спине наблюдается сливная эритема. Единственными проявлениями заболевания, отличающими его от вульгарной пузырчатки, могут быть лихеноидные папулы, возникающие иногда перед появлением пузырей или одновременно с другими признаками пузырчатки. Пузыри и лихеноидные папулы на ла донях и подошвах характерные признаки этого дерматоза. Вульгарная пузырчатка отличается мономорфным характером высыпаний, первичные элементы представлены пузырями, которые никогда не локализуются на 88

4 Л. А. Болотная... Паранеопластические дерматозы ладонях и подошвах. Патоморфологическими критериями паранеопластического пемфигуса являются некроз кератиноцитов, вакуолизация кератиноцитов, интраэпидермальный акантолиз. Встречаются субэпидермальные щели и веррукозные изменения с акантозом и папилломатозом, в дерме «тяжелый» и полосовидный инфильтрат с преобладанием лимфоцитов. IgG и комплемент в отличие от вульгарной пузырчатки определяются не только между кератиноцитами, но и в области дермоэпидермальной границы. В реакции иммунопреципитации и иммуноблоттинга при паранеопластической пузырчатке сывороточные антитела распознают трансмембранные гликопротеиды поверхности кератиноцитов в составе десмосом (десмоплакин 1 и 2, буллезный пемфигоидный антиген 1, энвоплакин, периплакин, десмоглеин 1 и 3, а также недифференцированный антиген 170-kd). При вульгарной пузырчатке выявляется только десмоплакин 1. Активно изучаются ассоциативные связи между неопластическими процессами и системной патологией соединительной ткани. Наиболее признанным «родством» в этом аспекте отличается дерматомиозит, в классификации которого даже предусматривается наличие первичного, или идиопатического, и вторичного, или паранеопластического, вариантов [13]. У больных старше 40 лет дерматоз в % случаев сочетается с раком молочной железы, легкого, желудка и яичников, несколько реже с болезнью Ходжкина. Дерматомиозит проявляется мышечной слабостью, болями в суставах и мышцах, кожными изменениями в виде отека, эритемы с пурпурным (гелиотропным) оттенком на веках, лбу и щеках, очагов в зоне декольте, спины, надсуставного симптома Готтрона, гиперпигментации, телеангиэктазий, атрофии, кальцификации периартикулярых зон, общими симптомами. Системное поражение мышц приводит к изменениям функционирования различных органов: дисфагии, дистонии, недостаточности вентиляции легких, сердечным симптомам. При паранеопластическом дерматомиозите кожная симптоматика не отличается от традиционного поражения кожи, но уступает по частоте мышечному синдрому (40 %) и совместной кожно-мышечной симптоматике (40 %). Кроме традиционного поражения проксимальных отделов конечностей (симптомы «рубашки» и «лестницы»), при паранеопласти ческом дерматомиозите чаще, чем при идиопатическом, поражается гортанно-глоточная мускулатура. Прогностически возникновение дерматомиозита у онкологических больных неблагоприятное явление, ускоряющее течение основного заболевания и в ряде случаев само по себе служащее причиной смерти. Синдром Пейтца Егерса Турена характеризуется периоральной пигментацией кожи и слизистой оболочки полости рта (напоминает веснушки), желудочно-кишечным полипозом, часто трансформирующимся в аденокарциному [5]. Появление гиперпигментации по типу лентиго, характерной для данного дерматоза, может способствовать раннему выявлению опухолей пищеварительного тракта. Паранеопластический зуд наблюдается в 7 10 % всех случаев зуда и иногда предшествует клиническим симптомам новообразования [3]. Прямая причинная связь между опухолями и зудом сомнительна. У пациентов с карциномами и распространенным зудом следует вначале рассмотреть другие его причины (аллергический дерматит, медикаменты опиаты, химиопрепараты). Однако имеются сообщения о локализованном зуде аногенитальной области при карциномах шейки матки, простаты или толстой кишки. Назальный зуд иногда наблюдается при опухолях мозга. На наш взгляд, необходимо проявлять онконастороженность и проводить тщательное онкологическое обследование в следующих ситуациях: 1) дерматоз появляется у больного старше 50 лет, имеет торпидное течение на фоне адекватной терапии, при нормальном уровне сахара крови присоединяется вторичная и микотическая инфекция; 2) кожный процесс более распространен по сравнению с классическими высыпаниями; 3) больного беспокоит интенсивный зуд, длительный и без ремиссий; 4) имеются жалобы на нарушение общего самочувствия слабость, недомогание, снижение аппетита и т. д.; 5) при клиническом анализе крови выявляется повышение СОЭ, уровня сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз; 6) при биохимическом исследовании крови диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов, гипергаммаглобулинемия, гиперальфа2-глобулинемия, повышение уровня АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, сиаловой кислоты, снижение показателей сулемовой пробы, положительный С-реактивный протеин. В заключение следует отметить, что своевременная диагностика паранеоплазий кожи способствует выявлению злокачественных новообразований внутренних органов в более ранние сроки, а следовательно проведению адекватного противоопухолевого лечения. Дальнейшего уточнения требуют вопросы своевременной диагностики и дифференциальной диагностики ПД, поиска опухолевых маркеров поражения кожи. Литература 1. Алясова А. В. Паранеопластические синдромы // Нижегородский мед. журн С Гогин Е. Е., Нешитов С. П., Чуванов М. В. Сложность распознавания паранеопластических синдромов // Тер. архив С

5 3. Трапезников Н. Н., Шадыев Х. К. Паранеопластические дерматозы. Ташкент: Медицина, с. 4. Anhalt G. J., Stanley J. R. Paraneoplastic pemphigus: an autoimmune mucocutaneous disease association with neoplasia // N. Engl. J Vol. 327, 6. P Фицпатрик Д. Е., Эллинг Д. Л. Секреты дерматологии. СПб.: Невский диалект, с. 6. Молочков В. А, Молочков А. В., Казанцева И. А. Псориазиформный акрокератоз Базекса у женщины // Рос. журн. кож. и вен. болезней С Кузнецова Н. П., Чащин А. Ю. К вопросу о паранеоплазиях кожи // Рос. журн. кож. и вен. болезней С Бутов Ю. С., Ким Е., Михалева Л. М. Злокачественная форма черного акантоза, развившегося у больной аденокарциномой желудка // Рос. мед. журн С Lo Scocco G., Caprari E., De Lernia V. Acantosis nigri cans maligna associata a carcinoma pulmonare // G. Ital. Dermatol Vol. 134, 4. P Viteri А., Munoz A., Barcelo R. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex syndrome) proceeding the diagnosis of metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus // J. Am. Acad. Dermatol Vol. 52, 4. P Чистякова И. А., Дзуева Э. И. Герпетиформный дерматит Дюринга: особенности клиники и терапии // Вестн. дерматол. и венерол С Самцов А. В., Белоусова И. Э. Паранеопластическая пузырчатка, индуцированная саркомой из фолликулярных дендритических клеток, возникшей на фоне опухоли Кастлемена // Вестн. дерматол. и венерол С Главинская Т. А., Клеменова И. А. Вторичный дерматомиозит. Ретроспективный взгляд на современную проблему // Рос. журн. кож. и вен. болезней С Поступила

docplayer.ru

Паранеопластическим дерматозом — Все заболевания кожи

Паранеоплазия

paraneoplasia

«Клиническая дерматология»

Синонимы: паранеопластические заболевания кожи.

В дерматологии под паранеопластическими заболеваниями подразумеваются такие кожные симптомы, которые сочетаются со злокачественными опухолями внутренних органов, но не являются их метастазами.

Предложен ряд теорий для объяснения механизмов возникновения паранеоплазий — энзимная, токсико-аллергическая, иммунологическая и др.

Критериями паранеопластических заболеваний принято считать: сосуществование с онкологическим заболеванием, их параллельное развитие, исчезновение после хирургического удаления опухоли, а также после эффективного химиотерапевтического или лучевого воздействия, возобновление паранеопластического синдрома при рецидиве опухоли, статистически достоверная корреляция обоих процессов.

Кожные изменения у онкологических больных составляют основную группу паранеоплазий. В настоящее время описано более 60 паранеопластических кожных синдромов. Частота их у онкологических больных колеблется от 3,7% до 61,5%. Большинство ученых считает, что никакой закономерной зависимости между характером, локализацией опухоли и типом кожного поражения не существует. Паранеопластические изменения кожи могут предшествовать клиническому проявлению опухолевого заболевания, появляться одновременно с ним или позже.

Термин паранеопластические поражения кожи обозначает как первичные дерматозы, так и высыпания, которые нельзя отнести к определенной нозологической форме (пигментация, гиперкератозы, эритемато-сквамозные и другие сыпи) и которые с различной частотой сочетаются новообразованиями.

Источник: http://www.dermatolog4you.ru/stat/k-dermatologija/paraneoplazija.html

Паранеопластические дерматозы

Тип работы: Реферат Предмет: Медицина Узнать стоимость новой

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

обществ и отдельные авторские варианты, опубликованные в медицинской литературе.

Классификации болезней скомплектованы в соответствии с системным и нозологическим подходами. Они включают определение термина понятия болезни или си^Дрома (отражающее современные представления о сущности патологического процесса), классификацию или классификации с указанием авторов или организаций, рекомендовавших их использование. Приведены основные критерии, стадии, периода и степени тяжести заболевания, позволяющие максимально индивидуализировать диагноз, лечение и дать развернутую клиническую характеристику болезни или синдрома.

Даны варианты формулировки диагноза, включающие нозологическую единицу, возможные сведения об этиологии и патогенезе болезни, степень компенсации или стадию болезни, преимущественную локализацию процесса, характер и степень функциональных нарушений, осложнения основного заболевания, при необходимости конкурирующее или сопутствующее.

Авторский коллектив кафедры госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского института выражает надежду, что в условиях страховой медицины данное пособие будет полезно практическим врачам-терапевтам и другим специалистам, клиническим ординаторам, врачам-интернам, субординаторам.

Монография проф. В. Л. Ярославцева «Трансмеридиональный десинхроноз, его прогнозирование и профилактика у разных контингентов людей в норме и при некоторых заболеваниях».

На основании собственных, выполненных под руководством автора и литературных данных описаны биоритмы (биочасы), внутренний (эндогенный) стереотип разнообразных функций организма и сформированный на базе врожденной повторяемости функций сложный сочетанный стереотип (функционального состояния) жизнедеятельности человека. Суточный стереотип организма — биосоциальная потребность и необходимое условие для поддержания оптимального состава и свойств внутренней среды организма (гомеокинез) и жизнедеятельности человека во взаимодействии со средой обитания, ритмически колеблющейся. Он основное, наиболее четкое и характерное проявление разных функций организма во времени. Суточный стереотип может быть несколько иным на базе сезонных, овариальных (у женщин) и других биоритмов организма, у людей разных типов нервной деятельности, в различных природных условиях, при нарушении образа жизни, вредных привычках (включая несвоевременный сон, прием пищи), болезнях.

Более подробно представлено рассогласование суточного ритма организма с природными и производственно-бытовыми датчиками времени (десинхроноз) при переездах в другие поясные зоны и посменных работах.

По ходу изложения материала и в последней главе предложены режим труда — отдыха и питания человека при десинхронозах. Для здоровых и больных лиц обоснованы условия проведения функциональных, клинических, других методов обследования.

Монография объемом 104 с. предназначена терапевтам, профпатологам, курортологам, цеховым и другим врачам, а также студентам ме-дико-биологического и спортивного профиля. Издана Иркутским государственным медицинским институтом.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616. 5−006

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ

Н. П. Кузнецова. С.А. Цыренова

(Кафедра кожных и венерических болезней — зав. каф. проф. Н. П. Кузнецова ,

Иркутский государственный мединститут)

Резюме. Рассматриваются клинические проявления паранеопластических синдромов по данным литературы и собственным наблюдениям. Представлены данные историй болезни трех больных с буллезными проявлениями, один из которых длительное время лечился с диагнозом герпетиформного дерматита Дюринга, позже обнаружен рак кишечника. Двое больных лечились по поводу себорейной и вульгар-

ной пузырчатки. Установлен диагноз рака пе чени и рака гортани с метастазами. Описан редкий случай доброкачественной формы па-пиллярно-пигментной дистрофии кожи.

В последние годы резко возрос интерес к паранеопластическим поражениям кожи [1, 2, 4, 6].

Термином «паранеопластические заболевания», или «паранеопластические синдромы», принято обозначать совокупность неспецифических проявлений и симптомов у онкологических больных, обусловленных отдаленным воздействием опухоли. В их число входят неспецифические нарушения обмена веществ, изменения крови и кровеносных сосудов, сер-дечно-сосудистые синдромы, эндокринопатии, парапротеинемии, кожные, мышечные и неврологические синдромы.

К настоящему времени известно более 70 заболеваний кожи и ее придатков, наблюдающихся у онкологических больных. Дерматозы обычно появляются раньше самих новообразований и успешно излечиваются или исчезают спонтанно при терапевтическом воздействии на опухоль.

Знание паранеоплазий способствует своевременному выявлению злокачественного процесса, а раннее вмешательство, в свою очередь, может улучшить течение кожного заболевания или способствовать его регрессу.

Паранеопластические поражения кожи различаются по этиологии, частоте и клиническим особенностям. Напоминая известный дерматоз, они, однако, всегда обладают особенностями клинической картины либо реакции на лечение дерматоза, нередко создавая трудности для диагностики.

Поток информации о паранеопластических заболеваниях увеличивается из года в год. Если в 1966 г. Nestor с соавт. наблюдали паранеопластические синдромы у 3,7% онкологических больных, то по данным Т. П. Мизоновой [3] среди 564 больных с различными злокачественными опухолями у 61,5% больных обнаружены те или иные кожные изменения, причем у 27% больных эти изменения имели несомненно па-ранеопластический характер. По данным некоторых авторов, по мере развития основного опухолевого процесса этот процент возрастает, достигая в поздних стадиях 75% (Hall).

Общепринятой классификации паранеопластических дерматозов не существует из-за отсутствия единой классификации кожных заболеваний. Тем не менее предложено классифицировать паранеоплатические дерматозы по морфологическому принципу, другие же классификации основываются на частоте онкологических заболеваний при определенных дерматозах. Наибольшее практическое применение имеет морфологическая классификация, предложенная Andreev [9].

По мнению большинства исследователей, среди паранеопластических симптомов наиболее часто встречаются: кожный зуд, возникающий у лиц старше 40 лет, крапивница, эри-тематозные высыпания, гиперпигментации, гиперкератозы [1, 2]. По мнению Н.С. Поте-каева [4], больных с буллезными высыпаниями следует относить к группе повышенного онкологического риска.

Классическим паранеопластическим дерматозом следует считать папиллярно-пигментную дистрофию кожи (Acanthosis nigricans). Связь этого дерматоза и рака внутренних органов

была отмечена еще Дарье. Чернеющий акантоз может встречаться в виде двух форм: доброкачественной у лиц молодого возраста (юношеская форма), которая наступает вследствие гормональных нарушений и может характеризоваться доброкачественными новообразованиями, и злокачественной (т.е. собственно пара-неопластическая) у лиц зрелого возраста, которая в 90% наблюдается при раке органов желудочно-кишечного тракта.

Мы наблюдали больного с юношеской формой Acanthosis nigricans в течение 10 лет. Впервые мальчик обратился в клинику кожных болезней Иркутского мединститута в возрасте 8 лет, где был установлен диагноз папиллярнопигментной дистрофии кожи. С возрастом пигментация кожи прогрессировала, приобрела более интенсивную коричневую окраску и распространилась на другие участки кожи — верхнюю часть спины, подмышечные и паховые области, грудь, живот, лицо. Кожа стала утолщенной с усиленным кожным рисунком и выраженной складчатостью. На фоне пораженных участков кожи появились сосочковые папилломатозные образования разных размеров.

При обследовании у гастроэнтерологов выявлен полипоз желудка, по поводу чего он получал лечение с последующим улучшением. Несколько уменьшилась пигментация и уплос-тились папилломатозные образования. Папил-ломатоз желудка не прогрессирует.

Наибольшее число наблюдений паранеоп-ластического характера относится к буллезным дерматозам [4, 7, 8].

Особое значение приобретают такие дерматозы, как эритематозная и эксфолиативная пузырчатка, буллезный пемфигоид, герпети-формный дерматит Дюринга. Ретроспективная выявляемость злокачественных новообразований у больных с герпетиформным дерматитом Дюринга в 2 раза превышает ожидаемую величину для общей популяции. Клинические особенности этого дерматоза разнообразны: кожный зуд, экзематозные и эритематозные высыпания, которые у онкологических больных не поддаются специфическому лечению. Хотя некоторые авторы отмечают положительный терапевтический эффект от препаратов сульфонового ряда у больных, не получавших противоопухолевой терапии (Badanoiu и соавт.).

Обычно кожные и онкологические симптомы появляются с интервалом менее года, но иногда опухоль обнаруживается лишь на аутопсии или пробной лапаротомии.

Приводим наше наблюдение.

Больной LLL, 63 лет находился на стационарном лечении в клинике кожных болезней по поводу герпетиформного дерматита Дюринга. Болен в течение 2-х лет, были немногочисленные пузырьки на коже локтевых суставов и ягодиц. До поступления в клинику в течение года наблюдался в кожно-венерологи-ческом диспансере по поводу стрептодермии. Через год установлен диагноз дерматоза Дюринга и больной был направлен на стационарное лечение в кожную клинику. Получал кур-

совое лечение авлосульфоном. В процессе лечения у больного появились высыпания в виде пятен и бляшек фиолетового цвета, которые связаны с приемом сульфопрепарата. Вместо авлосульфона больному был назначен предни-золон, который он получал в течение 2-х месяцев. На фоне гормонов (от 10 до 5 мг) у больного возникло кишечное кровотечение, которое в последующем повторилось. Только при лапа-ротомии у больного был обнаружен рак кишечника.

В клинике мы также наблюдали двух больных с паранеопластическим синдромом. Одна больная 75 лет поступила в клинику с диагнозом себорейная пузырчатка. При обследовании выявлен рак печени. Второй больной 50 лет находился в клинике по поводу вульгарной пузырчатки, переведен в стоматологическую клинику с подозрением на опухоль подчелюстной железы. При обследовании выявлен рак гортани с метастазами в лимфоузлах.

Кроме того, у одного больного в возрасте 75 лет с первичным диагнозом себорейная пузырчатка был выявлен рак печени.

Таким образом, атипичное течение, торпид-ность и неэффективность терапии ряда дерма-

тозов должны побудить врача к проведению онкологического обследования больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдурасулов Д. М. Паранеопластические синдромы.- Ташкент: Медицина, 1983.- 311 с. 2. Дедкова Е. М. Рабен А. С. Паранеопластические заболевания.- Москва: Медицина, 1977.- 135 с. 3. Мизонова Т. П. // Вестн. дер-матол.- 1974.- № 11.- С. 46−49. 4. Потекаев Н. С. Кечкер В. И. Николаев Л. П. // Злокачетвенные новообразования и везикобуллезные дерматозы.- М. 1964.- С. 227−232. 5. Трапезников Н. Н. Каламкарян А. А. Шады-ев Х.К. // Вестн. дерматол.- 1983.- № 4.- С. 37−42. 6. Трапезников Н. Н. Шадыев Х. К. // Паранеопластические дерматозы.- Ташкент, 1986. 7. Федоровская Р. Ф. Рутштейн Л. Г. //Вестн. дерматол.- 1982.- № 11.- С. 43−45. 8. Яговдик Н. З. Качук М. В. Сергейчак З. Т. // Вестн. дерматол.- 1992.- № 6.- С. 45−47. 9. Andreev V.C. // Probl. Derm. — 1978, — Vol. Н,-P. 1−76.

SUMMARY

The autors present clinical characteristics of dermatolo-gic manifestations in patients suffering from oncological pathology. The special interest presentes the case of acanthosis nigricans with polypous gastritis and three patients with different forms of bullous dermatoses.

Iр НИКОЛАЕВА С.С. АСНЕР Т.В. ПЕРЕТИНСКАЯ А.А. 1994

УДК 616. 74−002+616. 61−006. 6

СЛУЧАЙ ДЕРМАТОМИОЗИТА, ОБУСЛОВЛЕННОГО РЕЦИДИВОМ ГИПЕРНЕФРОИДНОГО РАКА

С. С. Николаева. Т. В. Аснер. А.А. Перетинская

(Кафедра госпитальной терапии ИГМИ — зав. проф. Т. П. Сизых. областная клиническая больница № 1 — гл. врач, к.м.н. Ю.Л. Птиченко)

Резюме. Описан редкий случай паранеоп-ластического вторичного дерматомиозита, обусловленного метастазами в печень злокачественной опухоли почек. Проводился дифференциальный диагноз с аллергическим и псевдоаллергическим отеком Квинке, а также с отеком вследствие почечной недостаточности. При детальном анализе клинических данных получены таковые за вторичный паранеоплас-тический процесс, а именно дерматомиозит.

Злокачественные опухоли могут протекать под маской паранеопластических дерматозов, что затрудняет их диагностику [2, 4]. Постоянный интерес исследователей к паранеопластическим кожным синдромам объясняется большим практическим значением этой проблемы. Во многих странах злокачественные опухоли внутренних органов представляют основные причины заболеваемости и смертности, так как в результате увеличения средней продолжительности жизни возрастает удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, у которых эти заболевания встречаются статистически чаще.

Дерматомиозит впервые был описан в сочетании с неопластическим поражением внутренних органов Капке1ей (1916) и 51егэ (1916). У онкологических больных дерматомиозит рассматривается как плохой прогностический признак, летальный исход наступает в ближайшее время после его обнаружения [1, 3].

Примером трудности распознавания пара-неопластического дерматомиозита и рецидива гипернефроидного рака является следующее наблюдение.

Больная А. 63 лет, поступила в феврале 1990 г. в районную больницу с приступом почечной колики, гектической лихорадкой и ускоренной СОЭ до 35 мм/час. Подобное состояние наблюдалось с 1982 г. и трактовалось как обострение хронического рецидивирующего пиелонефрита, в связи с чем больная получила курсы противовоспалительной терапии. В клинике последнего обострения появилась анемия, сохранялась ускоренная СОЭ до 51 мм/час, для уточнения диагноза больная была направлена в областную больницу.

При обследовании по данным ультрасоног-рафии была обнаружена опухоль левой почки и 10 октября 1990 г. произведена трансабдо-

Узнай стоимость работы

Источник: http://gugn.ru/work/548158/Paraneoplasticheskie-dermatozy

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (ПНС) принято обозначать клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Знание ПНС важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек и т. д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой – к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.

Общая характеристика ПНС

— патогенетические механизмы;

— неспецифичность клинико-лабораторных проявлений;

— исчезновение после радикального лечения опухоли и повторное появление после рецидива.

Можно говорить о некоторой “привязанности” отдельных ПНС к опухолям определенной локализации и морфологического состава (гипертрофическая остеоартропатия при овсяноклеточном раке легкого, гиперкальциемия при миеломной болезни, черный акантоз при раке желудка и т. д.). Однако строгой специфичности клинико-лабораторных проявлений ПНС при определенных опухолях не существует. Кроме того, многие клинико-лабораторные признаки, рассматриваемые в рамках ПНС, встречаются при неопухолевых заболеваниях (гипертрофическая остеоартропатия при нагноительных заболеваниях легких, узловая эритема при саркоидозе и т. д.) или как самостоятельные заболевания и синдромы ( аутоиммунная гемолитическая анемия. синдром Кушинга и др.).

Хронология возникновения ПНС по отношению к появлению локальных симптомов первичной опухоли может быть различной. В одних случаях ПНС предшествуют местным симптомам опухоли, в других – появляются одновременно с ними и, наконец, могут возникать уже после верификации опухолевого процесса. Наибольшие трудности возникают в тех ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебиты) предшествуют местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания или синдромы, служащие поводом для назначения соответствующего лечения. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев ПНС резистентны к лечению (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты и др.) и склонны к рецидивированию (рецидивирующая узловая эритема, мигрирующие тромбофлебиты). В то же время ПНС могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рецидиве опухоли или ее метастазировании. Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и своевременное распознавание опухоли.

Паранеопластические синдромы могут быть вследствие:

1). Продукции опухолью различных веществ.

2). Поглощения опухолью необходимых организму веществ.

3). Развития противоопухолевого иммунного ответа, который становится чрезмерным и переходит в синдром.

Опухоли могут выделять некоторые гормоны, некоторые факторы роста и цитокины (например, ИЛ-1 и ФНО), антитела (например при синдроме Ламбера-Итона).

Классическим ПНС с кожными проявлениями считается черный акантоз (сосочково-пигментная дистрофия кожи), выявляющийся преимущественно при раке желудка. поджелудочной железы. прямой кишки, реже при раке молочной железы. яичников. При раке молочной железы, легкого всегда имеются метастазы в брюшную полость. Особенно подозрительно наличие черного акантоза у лиц старше 40–50 лет, у которых, по различным данным, этот дерматоз ассоциируется с опухолями желудочно-кишечного тракта в 60–100% случаев. Клинически черный акантоз характеризуется пигментацией кожи от серо-кофейного до черного цвета, бородавчатыми разрастаниями, гиперкератозом. Приблизительно у половины больных имеют место сосочковые разрастания на слизистых оболочках полости рта, половых губ. Процесс локализуется преимущественно на задней поверхности шеи, в подкрыльцовых впадинах, локтевых сгибах, бедренно-паховых складках, вокруг пупка, ануса, на наружных половых органах.

Центробежная кольцевидная эритема Дарье характеризуется наличием на туловище, реже на шее и конечностях бледно-розовых, отечных, нешелушащихся (чаще) красных высыпаний. Элементы сыпи имеют возвышающийся ободок и запавший центр с нормальной окраской кожи. Эритема Дарье склонна к периферическому радиарному росту (“центробежная” эритема). Чаще встречается при раке молочной железы и желудочно-кишечного тракта.

Герпетиформный дерматит Дюринга относится к группе так называемых пузырных (везикулезно-буллезных) дерматозов. Клинически характеризуется полиморфными высыпаниями на эритематозном фоне в виде узелков, пятен, волдырей, пузырьков, которые группируются в очаги, образуя иногда причудливые фигуры. Высыпания сопровождаются сильным зудом и локализуются преимущественно на симметричных участках сгибательной поверхности конечностей, плечах и туловище. Характерно обострение высыпаний при смазывании кожи йодсодержащими препаратами. Дерматит Дюринга может наблюдаться при многих злокачественных опухолях различной локализации.

Узловая эритема относится к глубоким васкулитам кожи и характеризуется появлением на коже голеней болезненных ярко-красных плотных узлов. Нередко отмечаются повышение температуры, боли в суставах. Через 2–3 нед узлы обычно бесследно исчезают. Возможно рецидивирующее течение. Наряду с опухолевыми заболеваниями узловая эритема может возникать при стрептококковых, реже при других инфекциях, туберкулезе, саркоидозе.

Панникулит Вебера–Крисчена представляет собой неспецифическое очаговое воспаление подкожной жировой клетчатки и характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над ними гиперемирована, иногда узлы некротизируются с образованием язв, которые в дальнейшем рубцуются. В течение нескольких месяцев узлы могут спонтанно исчезать, а затем вновь появляться. Считается, что у 5–10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание.

Паранеопластический синдром может быть вследствие оппортунистической инфекции. Прогрессирующий мультифокальный энцефалит в рамках паранеопластического синдрома вызывается JC-вирусом. У 12,5% пациентов в паранеопластическим неврологическим синдромом (включая паранеопластическую дегенерацию мозжечка и лимбический энцефалит) определяют 14-3-3 протеин в СМЖ, появляемый при болезни Кретцфельда-Якоба (Creutzfeldt-Jakob disease). Сейчас пока не ясно, какую роль играет протеин 14-3-3 в развитии паранеопластического синдрома и ведутся исследования.

Энцефаломиелит

Клинически характеризуется мозжечковыми симптомами — атаксией, дизартрией, дисфагией и патогенетически — поражением клеток Пуркинье мозежчка. Это самый распространённый неврологический паранеопластический синдром. Он встречается у 1% раковых больных. Обычно возникает при мелкоклеточном раке лёгкого, раке яичника, лимфомах (особенно ходжкинских), раке груди.

Другие пациенты не имеют аутоантитела анти-Yo, но имеют другие — антинейрональные нуклеарные аутоантитела типа 1 (анти-Hu) и анти-Ri антитела. Анти-Hu также связано с паранеопластическим энцефаломиелитом и сенсорной нейропатией. При болезни Ходжкина и некоторых других опухолях никаких специфических антител не обнаруживают.

Лимбический энцефалит

Паранеопластический лимбический энцефаломиелит — редкое осложнение рака яичка, мелкоклеточного рака лёгкого и некоторых других новообразований. Также может встречаться при отсутствии рака. Патоморфологически синдром характеризуется гибелью нейронов в amygdala, гипокампе и коре. Обычно имеется глиоз, инфильтрация кровеносных сосудов лимфоцитами, микроглиальные узелки. Клиника проявляется в подостром развитии расстройства личности и нарушении кратковременной памяти. Реже могут быть судороги, галлюцинации, дехориентация. У пациентов с лимбическим энцефалитом и тестикулярном раке находят аутоантитела анти-Та. Эффективного лечения нет. Было опубликовано, что лечение опухоли приводит к улучшению.

У взрослых опсоклонус-миоклонус встречается реже и реже ассоциирован с опухолью. Только у 20% имеется опухоль и в большинстве случаев это опухоль лёгких. Как при многих других неврологических паранеопластических синдромах, неврологическая симптоматика обычно предшествует диагностике рака. В СМЖ обычно находят лёгкий плеоцитоз и незначительное повышение белка. ЯМР и КТ как правило не показывают никаких изменений. Лечение малоэффективно. У некоторых больных находят анти-Hu и анти-Ri антитела.

Рак-ассоциированная ретинопатия

Подострая сенсорная нейропатия

Подострая сенсорная нейропатия — редкий паранеопластический синдром, который характеризуется потерей чувствительности в конечностях. Чаще встречается без рака и обычно связан с первичным синдромом Съогрена. В большинстве случаев сенсорная нейропатия предшествует диагнозу рака, в 20% — развивается на фоне рака. В 90% слечаев встречается при мелкоклеточном раке лёгкого. Женщины болеют чаще мужчин.

Подострая моторная нейропатия обычно связана с болезнью Ходжкина и другими лимфомами. Синдром характеризуется постепенным нарастанием мышечной слабости, без значительной потери чувствительности. Скорость нервного проведения нормальная. Электромиография показывает нарушение иннервации. В СМЖ обычно повышается уровень белка, плеоцитоза нет. Наблюдается патология клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков и демиелинизация белого вещества спинного мозга. При болезни Ходжкина часто встречается специфическая моторная нейропатия — синдром Гийена-Барре. Эффективного лечения пока не найдено.

Синдром Ламбера-Итона характеризуется нарушением проведения импульса в нервно-мышечном соединении, что приводит к слабости мышц. Примерно у 40% пациентов с этим синдрмом отсутствует рак. Чаще болеют женщины. В 60% случаев развивается при раке лёгкого.

В отличие от многих паранеопластических синдромов, синдром Ламбера-Итона хорошо поддаётся лечению плазмаферезом, в/в введением Ig, иммуносупрессивной терапией. Также используются средства, повышающие выделение трансмиттера (например, 3,4-диаминопиридин). Пиридостигмин удлиняет эффект 3,4-диаминопиридина, но в отдельности от неэффективен. Лечение опухоли также приводит к улучшению.

Дерматомиозит и полимиозит

Наряду с анемиями при опухолях определенной локализации (почки, печень, яичники, мозжечок) выявляется эритроцитоз с повышением уровня гемоглобина до 200 х 1012/л и более. Основным механизмом данного синдрома является продукция опухолевыми клетками эритропоэтина. Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с эритромией, для которой более характерно наличие панцитоза и плетора.

Количественные изменения тромбоцитарного ростка при злокачественных опухолях встречаются в виде тромбоцитопении и тромбоцитоза. Тромбоцитопении носят, как правило, иммунный характер или являются следствием потребления тромбоцитов при ДВС-синдроме на фоне опухолей различной локализации (поджелудочная и предстательная железа, рак желудка). Тромбоцитопении могут быть выраженными и сопровождаться геморрагическим синдромом. Так, мы наблюдали больную с глубокой тромбоцитопенией, осложнившейся кровоизлиянием в мозг со смертельным исходом. При патологоанатомическом исследовании был выявлен рак щитовидной железы.

Более типичным гематологическим ПНС считается тромбоцитоз (количество тромбоцитов в крови выше 450 х 109/л). Тромбоцитоз обнаруживается у 48% больных мезотелиомой и у 24% больных бронхогенным раком. Количество тромбоцитов может повышаться также и при опухолях другой локализации (желудок, кишечник). Тромбоцитоз представляет собой фактор риска развития тромботических осложнений у больных злокачественными опухолями. В то же время возможны геморрагические осложнения, несмотря на значительное повышение количества тромбоцитов, поскольку они функционально неполноценны.

Эритема кольцевидная центробежная Дарье Фото

ЭРИТЕМА КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЦЕНТРОБЕЖНАЯ ДАРЬЕ (erythema annulare centrifugum Darier).

Синонимы: стойкая эритема, длительно протекающая фигурная и кольцевидная эритема.

Заболевание описал Дарье в 1916 г.

Этиология и патогенез

Развитие кольцевидной эритемы патогенетически связывают с воздействием токсических, инфекционных, аллергических факторов, с иммунными и аутоиммунными расстройствами. В ряде случаев центробежная эритема является паранеопластическим дерматозом у больных раком внутренних органов, лейкозом.

Болеют оба пола, несколько чаще мужчины. Заболевание наблюдается обычно у лиц среднего возраста, но встречается и у детей.

Rekant и Becker описали эритему Darier у новорожденных, a Hammar и Ronnerfaltописали три случая кольцевидной эритемы, развившейся у детей в первые несколько недель после рождения.

Заболевание начинается появлением красного цвета пятен, быстро превращающихся в уртикоподобные папулы или бляшки, величиной с десятикопеечную монету и больше. Дальнейшая эволюция этих очагов такова: центр их уплощается, розово-красный цвет сменяется ливидным, затем буроватым; по периферии же продолжается рост элемента в виде кольцевидного возвышенного валика; таким образом образуются кольца с большим (15-20 см) диаметром. При слиянии соседних колец появляются очаги в виде гирлянд, а от частичного разрешения колец — дугооборазные элементы.

Описывают и крупные уртикарно-геморрагические пятна различной формы и величины, сливающиеся между собой и образующие причудливые узоры на большой поверхности кожного покрова. Просуществовав 2-3 недели, они исчезают, нередко оставляя после себя застойно-бурую пигментацию. По соседству же появляются новые высыпания, которые сливаются, образуя причудливые полициклические фигуры. Некоторые кольца распадаются на фрагменты, каждый из которых продолжает свой цикл развития.

Высыпания эритемы Дарье не имеют излюбленной локализации. Они могут располагаться на лице, шее, груди, спине, животе, пояснице, плечах, предплечьях, стопах и голенях. Зуд выражен в различной степени, редко бывает очень сильным (наши наблюдения). Заболевание течет хронически, дает частые рецидивы, затягиваясь обычно на много месяцев или даже лет.

Среди клинических разновидностей центробежной эритемы, заслуживают внимания «шелушащаяся эритема», сопровождающаяся шелушением наружного края очагов поражения и «везикулезная» («везико-буллезная») центробежная эритема с наличием быстро преходящих везикулезных или буллезных элементов по краям высыпаний. Везикулезную эритему Дарье в ряде случаев, по-видимому, можно рассматривать как форму переходную к герпетиформному дерматиту Дюринга (Машкиллейсон Л. Н). Иногда встречаются больные, у которых начало герпетиформного дерматита протекало под маской центробежной эритемы Дарье.

Прогноз для жизни благоприятный, за исключением случаев, когда центробежная эритема является паранеопластическим дерматозом. Прогноз в отношении выздоровления часто неопределенный.

Гистопатология

В мальпигиевом слое эпидермиса небольшой межклеточный и внутриклеточный отек. В дерме умеренный отек, расширение капилляров, небольшие периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов, иногда с примесью эозинофилов и нейтрофилов.

Дифференциальный диагноз

Аутогемотерапия, антигистаминные препараты, поливитамины. При наличии очагов инфекции, заболеваний желудочно-кишечного тракта — антибиотики. В особенно упорных случаях — кортикостероиды.

Источник: http://dermline.ru/nav/main/darie_jeritema.htm

Реферат на тему Паранеопластический синдром

Практическим врачам давно известно, что злокачественные опухоли не только вызывают местные симптомы (боль, кровотечение и др.), но и оказывают многочисленные неспецифические действия на организм независимо от характера, локализации и распространенности опухолевого процесса. Термин “паранеопластический синдром” был введен относительно недавно, в 1948 г.

При всем разнообразии характера и выраженности клинико-лабораторных проявлений, хронологии возникновения, дальнейшего течения имеются некоторые общие признаки и закономерности ПНС:

— развитие только при злокачественных опухолях;

— отсутствие параллелизма с местными симптомами опухоли;

— возможность возникновения до развития локальной симптоматики опухоли;

— резистентность к проводимой терапии;

В патогенезе развития ПНС имеют значение реакции иммунной системы в ответ на наличие опухолевого, иммунологически чужеродного антигена. Именно такой механизм имеет место при развитии на фоне некоторых опухолей клинической симптоматики дерматомиозита, ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии и других системных проявлений. Другой патогенетический механизм ПНС – эктопическая продукция опухолевыми клетками биологически активных веществ (гормоны, интерлейкины и др.), формирующих те или иные проявления ( синдром Кушинга. лихорадка, эритроцитоз и др.).

Особенностью ПНС является тот факт, что они возникают лишь при злокачественных опухолях. Остается неясным механизм развития плеврального выпота и асцита у больных доброкачественной опухолью яичника (синдром Мэйгса).

Кожные проявления

Паранеопластические проявления локализуются часто на коже. Известно несколько десятков дерматозов, встречающихся при злокачественных опухолях, однако не все имеют одинаковую диагностическую ценность. Среди кожных ПНС наибольшее клиническое значение имеют следующие: черный акантоз; кольцевая центробежная эритема Дарье; герпетиформный дерматит Дюринга ; почесуха взрослых; кожный зуд; узловая эритема ; панникулит.

Почесуха (пруриго) может проявляться множественными небольших размеров плотными узелками, на поверхности которых образуется пузырек с серозным содержимым. Из-за сильного зуда узелки иногда покрываются серозно-кровянистыми корочками. Экскориации могут инфицироваться.

Неврологические проявления рака

Патогенез. Причина и патогенез многих неврологических проявлений рака неизвестна. Различные симптомы объясняютяс различными механизмами. В 1888 году Оппенгейм предположил, что опухоли могут выделять нейротоксические вещества. Сейчас не известно паранеопластического синдрома с этим механизмом. Нервная система может вторично поражаться из-за выделяемых опухолью горомнов (АКТГ, паратгормон) и цитокинов (ФНО и ИЛ).

Другой возможные механизм — это поглощение опухолевыми клетками биохимических веществ. Например, при больших метастатических карциноидных опухолях развивается энцефалопатия вследствие поглощения опухолью триптофана и ниацина. Однако больше неизвестно опухолей, которые бы приводили к этому синдрому через этот механизм. К тому же непонятно, как опухоли маленьких размеров могут поглотить много веществ, до такой степени, чтобы развилась их недостаточность.

Много синдромов возникает по Т-клеточному механизму. Исследование ЦНС пациентов с паранеопластическим синдромом показывает интенсивность воспалительного инфильтрата (включая Т-клетки). Большинство неврологических паранеопластических синдромом развивается по аутоиммунному механизму. Некоторые опухоли продуцирую антигены, которые в норме продуцируются только в ЦНС. Иммунная система реагирует на эти антигены и поражает нервную систему. Подострая мозжечковая дегенерация, оптический неврит, опсоклонус-миоклонус, подострая сенсорная нейропатия, миастения гравис, миастенический синдром Ламбера-Итона связаны с продукцией аутоантител. Хорошо описан синдром Ламбера-Итона, когда при миелоклеточном раке лёгкого вырабатываются аутоантитела против потенциал-зависимых кальциевых каналов.

Энцефаломиелит морфологически характеризуется воспалительной реакцией, периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией, накоплением лимфоцитов в мозге. Проявления могут быть самыми различными в зависимости от локализации поражения. Например, при вовлечении в процесс спинного мозга может быть поперечный миелит или моторная нейропатия, при поражении симпатической НС — ортостатическая гипертензия. Остаётся неизвестно, почему у разных людей поражаются различные отделы ЦНС. Лечения не разработано и нарушения приводят к тяжёлой слабости.

Мозжечковая дегенерация

В большинстве случаев неврологическая симптоматика предшествует обнаружению опухоли в течение месяцев и лет. Начало обычно резкое, с симметричной атаксией рук и ног, прогрессирующее от нескольких недель до нескольких месяцев. Обычно имеется дизартрия и иногда нистагм. Серопозитивные пациенты "прогрессируют" быстрее. Обычно характерна лёгкая или средняя деменция. МРТ и КТ не определяют каких-либо нарушений, лишь на последних стадиях — лёгкую атрофию мозжечка. СМЖ может быть нормальна, но обычно в ней обнаруживают плеоцитоз и повышенный белок. В СМЖ часто повышается Ig G и присутствуют олигоклональные вещества.

С мозжечковой дегенерацией связано несколько аутоантител. Титр их выше в СМЖ, чем в крови, что указывет на их продукцию в ЦНС. Наиболее часто находят аутоантитела анти-Yo (поликлональные антитела класса Ig G к клеткам Пуркинье). Обычно их находят у женцин с сопутствующим раком груди, яичника, женских половых органов.

В редких случаях возможна ремиссия, в основном у пациентов с болезнью Ходжкина и при отсутствии антител к клеткам Пуркинье.

Паранеопластический опсоклонус-миоклонус

Опсоклонус — прерывистая нестабильность глазных яблок, характеризуется высокоамплитудным, автономным, хаотическим, содружественным движением глаз. Часто сочетается с местным миоклонусом и атаксией. Опсоклонус рассматривается в двух аспектах. У детей может быть опсоклонус вследствие вирусной инфекции, которая поражает мозг. Реже опсоклонус (с или без миоклонуса) развивается в рамках паранеопластического синдрома. У детей опсоклонус обычно появляется при нейробластоме и встречается у 2% детей с этой опухолью. Примерно 50% с опсоклонусом имеют нейробластому. Паранеопластический опсоклонус-миоклонус у детей отвечает на кортикостероидныю терапию. Однако в некоторых исследованиях остаточные неврологические явления наблюдадись в 69% случаев.

Дегенерация фоторецепторов в сетчатке — редкий паранеопластический синдром. В основном (90%) встречается при мелкоклеточном раке лёгкого. Но может быть при меланоме и других опухолях. Происходит дегенерация палочек, колбочек, ганглионарных клеток сетчатки. Также обычно обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию наружного слоя сетчатки. Клинически определяют фоточувствительность, скотомы, уменьшение диаметра артериол. Часто присутствует снижение цветного зрения, ночная слепота, снижение остроты зрения. СМЖ обычно в норме. В некоторых случаях неходят аутоантитела к клеткам сетчатки. Кортикостероиды иногда приводят к улучшению функций органа зрения.

Патоморфологические изменения находят в ганглиях задних корешков и гассериеновых ганглиях. Часто имеется лимфоцитарная инфильтрация ганглиев и вторичную потерю белого вещества задних столбов спинного мозга. Основные клинические симптомы — это онемелость, покалывание, боли в конечностях. Потеря чувствительности прогрессирует дни-недели и постепенно вовлекает все четыре конечности, потом подымается на туловище и голову. Теряются сухожильные глубокие рефлексы. Моторная функция обычно сохранена. Большинство пациентов не могут ходить. Лечение ГКС и плазмаферез неэффективны. Синдром иногда уменьшается спонтанно или после лечения опухоли.

Подострая моторная нейропатия

Сенсомоторная периферическая нейропатия

Смешанная моторная и сенсорная нейропатия очень часто встречается у раковых больных. В большинстве случаев она связана с нейротоксической химиотерапией, мальнутрицией и метаболическими нарушениями и не относится к паранеопластической. Описаны случаи сенсомоторной нейропатии при раке лёгкого. Нейропатия характеризуется нарушением чувствительности по типу "перчаток и носков". Бульбарные структуры обычно интактны. СМЖ — нормальная или с незначительно повышенным белком. Имеются обычно нарушение скорости проведения по нервному волокну и на электромиографии — признаки денервации. Гистологически выявляют дегенерацию аксонов и/или сегментарную демиелинизацию. Специфического лечения нет.

Миастенический синдром Ламбера-Итона

Синдром Ламбера-Итона развивается вследствие пражения потенциал-зависимых Са-каналов антителами. В результате этого нарушается вход Са в терминальную часть аксона и снижается высвобождения ацетилхолина. Синдром Ламбера-Итона экспериментально воспроизводится на животных путём введения Ig G больного человека.

Клинически характеризуется мышечной слабостью и усталостью. В отличии от классической myasthenia gravis, в процесс не вовлечена бульбарная мускулатура, хотя у 30% имеется дисфагия. Около половины пациентов имеют нарушение холинергической автономной системы (сухость во рту, импотенция).

Дерматомиозит и полимиозит — воспалительные миопатии, характеризующие подострым развитием мышечной слабости, с или без боли. При дерматомиозите имеется классическая гелиотропная сыпь на лице, локтях, коленях, в дополнение к мышечной слабости. В большинстве случаев эти состояния являются идиопатическими, и только в 10% связаны с опухолью. Чаще наблюдается при раке лёгкого и груди. Кроме мышечной слабости и поражения кожи, в крови повышается креатин-киназа. При биопсии мышц находят воспалительные инфильтраты, некрозы волокон, атрофию волокон. Стандартная терапия — иммунодепрессанты, в том числе ГКС. Синдром имеет непостоянное течение.

Гематологические ПНС

Среди изменений кроветворной ткани и системы гемостаза, сопровождающихся соответствующими клиническими проявлениями, у больных злокачественными опухолями “некроветворной” локализации наиболее часто встречаются следующие: анемии. тромбоцитопении, эритроцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия, гиперкоагуляционный синдром (ДВС-синдром), гиперлейкоцитоз, плазмоцитоз костного мозга, лимфо-аденопатия.

Самым частым “лабораторным спутником” злокачественных опухолей является анемия. что дает основание практически во всех случаях при анемии заподозрить наличие опухолевого процесса и проводить онкологический поиск. Здесь уместно, однако, напомнить, что анемии при опухолевых заболеваниях могут быть обусловлены различными патогенетическими механизмами. Так, при опухолях желудка и кишечника развивается железодефицитная анемия вследствие хронических кровопотерь; при раке фундального отдела желудка анемия может быть связана с дефицитом витамина B12, а при метастазах в костный мозг она возникает вследствие костномозговой недостаточности. Среди паранеопластических анемий чаще встречаются гемолитические анемии, в частности аутоиммунные и так называемые микроангиопатические. Аутоиммунные гемолитические анемии наиболее часто развиваются при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз), но могут быть и при других опухолях (рак желудка, легкого, яичников и др.). Микроангиопатические гемолитические анемии обусловлены механическим разрушением эритроцитов в самой опухолевой ткани или нитями фибрина в микрососудах при развитии ДВС-синдрома. Кроме того, паранеопластические анемии могут быть связаны с перераспределением железа в клетки системы макрофагов, как это имеет место при анемиях на фоне активного воспалительного процесса инфекционного и неинфекционного происхождения (анемии хронических заболеваний).

Источник: http://coolreferat.com/%D0%9F%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC

school701.ru

Реферат: Паранеопластический синдром

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ(ПНС) принято обозначать клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Общая характеристика ПНС

- патогенетические механизмы;

- развитие только при злокачественных опухолях;

- неспецифичность клинико-лабораторных проявлений;

- отсутствие параллелизма с местными симптомами опухоли;

- возможность возникновения до развития локальной симптоматики опухоли;

- резистентность к проводимой терапии;

- исчезновение после радикального лечения опухоли и повторное появление после рецидива.

В патогенезе развития ПНС имеют значение реакции иммунной системы в ответ на наличие опухолевого, иммунологически чужеродного антигена. Именно такой механизм имеет место при развитии на фоне некоторых опухолей клинической симптоматики дерматомиозита, ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии и других системных проявлений. Другой патогенетический механизм ПНС – эктопическая продукция опухолевыми клетками биологически активных веществ (гормоны, интерлейкины и др.), формирующих те или иные проявления (синдром Кушинга, лихорадка, эритроцитоз и др.).

Можно говорить о некоторой “привязанности” отдельных ПНС к опухолям определенной локализации и морфологического состава (гипертрофическая остеоартропатия при овсяноклеточном раке легкого, гиперкальциемия при миеломной болезни, черный акантоз при раке желудка и т. д.). Однако строгой специфичности клинико-лабораторных проявлений ПНС при определенных опухолях не существует. Кроме того, многие клинико-лабораторные признаки, рассматриваемые в рамках ПНС, встречаются при неопухолевых заболеваниях (гипертрофическая остеоартропатия при нагноительных заболеваниях легких, узловая эритема при саркоидозе и т. д.) или как самостоятельные заболевания и синдромы (аутоиммунная гемолитическая анемия, синдром Кушинга и др.).

Паранеопластические синдромы могут быть вследствие:1). Продукции опухолью различных веществ.2). Поглощения опухолью необходимых организму веществ.3). Развития противоопухолевого иммунного ответа, который становится чрезмерным и переходит в синдром.Опухоли могут выделять некоторые гормоны, некоторые факторы роста и цитокины (например, ИЛ-1 и ФНО), антитела (например при синдроме Ламбера-Итона).

Кожные проявления

Паранеопластические проявления локализуются часто на коже. Известно несколько десятков дерматозов, встречающихся при злокачественных опухолях, однако не все имеют одинаковую диагностическую ценность. Среди кожных ПНС наибольшее клиническое значение имеют следующие: черный акантоз; кольцевая центробежная эритема Дарье; герпетиформный дерматит Дюринга; почесуха взрослых; кожный зуд; узловая эритема; панникулит.

Классическим ПНС с кожными проявлениями считаетсячерный акантоз(сосочково-пигментная дистрофия кожи), выявляющийся преимущественно при раке желудка, поджелудочной железы, прямой кишки, реже при раке молочной железы, яичников. При раке молочной железы, легкого всегда имеются метастазы в брюшную полость. Особенно подозрительно наличие черного акантоза у лиц старше 40–50 лет, у которых, по различным данным, этот дерматоз ассоциируется с опухолями желудочно-кишечного тракта в 60–100% случаев. Клинически черный акантоз характеризуется пигментацией кожи от серо-кофейного до черного цвета, бородавчатыми разрастаниями, гиперкератозом. Приблизительно у половины больных имеют место сосочковые разрастания на слизистых оболочках полости рта, половых губ. Процесс локализуется преимущественно на задней поверхности шеи, в подкрыльцовых впадинах, локтевых сгибах, бедренно-паховых складках, вокруг пупка, ануса, на наружных половых органах.

Центробежная кольцевидная эритема Дарьехарактеризуется наличием на туловище, реже на шее и конечностях бледно-розовых, отечных, нешелушащихся (чаще) красных высыпаний. Элементы сыпи имеют возвышающийся ободок и запавший центр с нормальной окраской кожи. Эритема Дарье склонна к периферическому радиарному росту (“центробежная” эритема). Чаще встречается при раке молочной железы и желудочно-кишечного тракта.

Герпетиформный дерматит Дюрингаотносится к группе так называемых пузырных (везикулезно-буллезных) дерматозов. Клинически характеризуется полиморфными высыпаниями на эритематозном фоне в виде узелков, пятен, волдырей, пузырьков, которые группируются в очаги, образуя иногда причудливые фигуры. Высыпания сопровождаются сильным зудом и локализуются преимущественно на симметричных участках сгибательной поверхности конечностей, плечах и туловище. Характерно обострение высыпаний при смазывании кожи йодсодержащими препаратами. Дерматит Дюринга может наблюдаться при многих злокачественных опухолях различной локализации.

Почесуха (пруриго)может проявляться множественными небольших размеров плотными узелками, на поверхности которых образуется пузырек с серозным содержимым. Из-за сильного зуда узелки иногда покрываются серозно-кровянистыми корочками. Экскориации могут инфицироваться.

Кожный зудбез специфических высыпаний может появляться как ПНС задолго до других манифестаций злокачественной опухоли. Зуд, как правило, носит генерализованный характер, однако может быть и локализованным (нос, анальная область, вульва). В некоторых случаях при распространенном опухолевом процессе отмечается длительно продолжающийся зуд голеней, внутренней поверхности бедер, верхней половины туловища и разгибательных поверхностей верхних конечностей. При длительном и интенсивном зуде появляются расчесы кожи, ногти приобретают повышенный блеск (симптом “полированных” ногтей), обусловленный постоянным трением ногтевых пластин. Несмотря на то что кожный зуд встречается при разнообразных неопухолевых заболеваниях (холестаз, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.), наличие беспричинного кожного зуда, особенно в пожилом и старческом возрасте, требует исключения опухолевого процесса.Узловая эритемаотносится к глубоким васкулитам кожи и характеризуется появлением на коже голеней болезненных ярко-красных плотных узлов. Нередко отмечаются повышение температуры, боли в суставах. Через 2–3 нед узлы обычно бесследно исчезают. Возможно рецидивирующее течение. Наряду с опухолевыми заболеваниями узловая эритема может возникать при стрептококковых, реже при других инфекциях, туберкулезе, саркоидозе.

Панникулит Вебера–Крисченапредставляет собой неспецифическое очаговое воспаление подкожной жировой клетчатки и характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над ними гиперемирована, иногда узлы некротизируются с образованием язв, которые в дальнейшем рубцуются. В течение нескольких месяцев узлы могут спонтанно исчезать, а затем вновь появляться. Считается, что у 5–10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание.

Неврологические проявления рака

Другой возможные механизм - это поглощение опухолевыми клетками биохимических веществ. Например, при больших метастатических карциноидных опухолях развивается энцефалопатия вследствие поглощения опухолью триптофана и ниацина. Однако больше неизвестно опухолей, которые бы приводили к этому синдрому через этот механизм. К тому же непонятно, как опухоли маленьких размеров могут поглотить много веществ, до такой степени, чтобы развилась их недостаточность.

Энцефаломиелит

Энцефаломиелит морфологически характеризуется воспалительной реакцией, периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией, накоплением лимфоцитов в мозге. Проявления могут быть самыми различными в зависимости от локализации поражения. Например, при вовлечении в процесс спинного мозга может быть поперечный миелит или моторная нейропатия, при поражении симпатической НС - ортостатическая гипертензия. Остаётся неизвестно, почему у разных людей поражаются различные отделы ЦНС. Лечения не разработано и нарушения приводят к тяжёлой слабости.

Мозжечковая дегенерация

Клинически характеризуется мозжечковыми симптомами - атаксией, дизартрией, дисфагией и патогенетически - поражением клеток Пуркинье мозежчка. Это самый распространённый неврологический паранеопластический синдром. Он встречается у 1% раковых больных. Обычно возникает при мелкоклеточном раке лёгкого, раке яичника, лимфомах (особенно ходжкинских), раке груди.

В большинстве случаев неврологическая симптоматика предшествует обнаружению опухоли в течение месяцев и лет. Начало обычно резкое, с симметричной атаксией рук и ног, прогрессирующее от нескольких недель до нескольких месяцев. Обычно имеется дизартрия и иногда нистагм. Серопозитивные пациенты "прогрессируют" быстрее. Обычно характерна лёгкая или средняя деменция. МРТ и КТ не определяют каких-либо нарушений, лишь на последних стадиях - лёгкую атрофию мозжечка. СМЖ может быть нормальна, но обычно в ней обнаруживают плеоцитоз и повышенный белок. В СМЖ часто повышается Ig G и присутствуют олигоклональные вещества.

Другие пациенты не имеют аутоантитела анти-Yo, но имеют другие - антинейрональные нуклеарные аутоантитела типа 1 (анти-Hu) и анти-Ri антитела. Анти-Hu также связано с паранеопластическим энцефаломиелитом и сенсорной нейропатией. При болезни Ходжкина и некоторых других опухолях никаких специфических антител не обнаруживают.

Лимбический энцефалит

Паранеопластический лимбический энцефаломиелит - редкое осложнение рака яичка, мелкоклеточного рака лёгкого и некоторых других новообразований. Также может встречаться при отсутствии рака. Патоморфологически синдром характеризуется гибелью нейронов в amygdala, гипокампе и коре. Обычно имеется глиоз, инфильтрация кровеносных сосудов лимфоцитами, микроглиальные узелки. Клиника проявляется в подостром развитии расстройства личности и нарушении кратковременной памяти. Реже могут быть судороги, галлюцинации, дехориентация. У пациентов с лимбическим энцефалитом и тестикулярном раке находят аутоантитела анти-Та. Эффективного лечения нет. Было опубликовано, что лечение опухоли приводит к улучшению.

Паранеопластический опсоклонус-миоклонус

Опсоклонус - прерывистая нестабильность глазных яблок, характеризуется высокоамплитудным, автономным, хаотическим, содружественным движением глаз. Часто сочетается с местным миоклонусом и атаксией. Опсоклонус рассматривается в двух аспектах. У детей может быть опсоклонус вследствие вирусной инфекции, которая поражает мозг. Реже опсоклонус (с или без миоклонуса) развивается в рамках паранеопластического синдрома. У детей опсоклонус обычно появляется при нейробластоме и встречается у 2% детей с этой опухолью. Примерно 50% с опсоклонусом имеют нейробластому. Паранеопластический опсоклонус-миоклонус у детей отвечает на кортикостероидныю терапию. Однако в некоторых исследованиях остаточные неврологические явления наблюдадись в 69% случаев.

Рак-ассоциированная ретинопатия

Дегенерация фоторецепторов в сетчатке - редкий паранеопластический синдром. В основном (90%) встречается при мелкоклеточном раке лёгкого. Но может быть при меланоме и других опухолях. Происходит дегенерация палочек, колбочек, ганглионарных клеток сетчатки. Также обычно обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию наружного слоя сетчатки. Клинически определяют фоточувствительность, скотомы, уменьшение диаметра артериол. Часто присутствует снижение цветного зрения, ночная слепота, снижение остроты зрения. СМЖ обычно в норме. В некоторых случаях неходят аутоантитела к клеткам сетчатки. Кортикостероиды иногда приводят к улучшению функций органа зрения.

Подострая сенсорная нейропатия

Подострая сенсорная нейропатия - редкий паранеопластический синдром, который характеризуется потерей чувствительности в конечностях. Чаще встречается без рака и обычно связан с первичным синдромом Съогрена. В большинстве случаев сенсорная нейропатия предшествует диагнозу рака, в 20% - развивается на фоне рака. В 90% слечаев встречается при мелкоклеточном раке лёгкого. Женщины болеют чаще мужчин.

Патоморфологические изменения находят в ганглиях задних корешков и гассериеновых ганглиях. Часто имеется лимфоцитарная инфильтрация ганглиев и вторичную потерю белого вещества задних столбов спинного мозга. Основные клинические симптомы - это онемелость, покалывание, боли в конечностях. Потеря чувствительности прогрессирует дни-недели и постепенно вовлекает все четыре конечности, потом подымается на туловище и голову. Теряются сухожильные глубокие рефлексы. Моторная функция обычно сохранена. Большинство пациентов не могут ходить. Лечение ГКС и плазмаферез неэффективны. Синдром иногда уменьшается спонтанно или после лечения опухоли.

Подострая моторная нейропатия

Подострая моторная нейропатия обычно связана с болезнью Ходжкина и другими лимфомами. Синдром характеризуется постепенным нарастанием мышечной слабости, без значительной потери чувствительности. Скорость нервного проведения нормальная. Электромиография показывает нарушение иннервации. В СМЖ обычно повышается уровень белка, плеоцитоза нет. Наблюдается патология клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков и демиелинизация белого вещества спинного мозга. При болезни Ходжкина часто встречается специфическая моторная нейропатия - синдром Гийена-Барре. Эффективного лечения пока не найдено.

Сенсомоторная периферическая нейропатия

Смешанная моторная и сенсорная нейропатия очень часто встречается у раковых больных. В большинстве случаев она связана с нейротоксической химиотерапией, мальнутрицией и метаболическими нарушениями и не относится к паранеопластической. Описаны случаи сенсомоторной нейропатии при раке лёгкого. Нейропатия характеризуется нарушением чувствительности по типу "перчаток и носков". Бульбарные структуры обычно интактны. СМЖ - нормальная или с незначительно повышенным белком. Имеются обычно нарушение скорости проведения по нервному волокну и на электромиографии - признаки денервации. Гистологически выявляют дегенерацию аксонов и/или сегментарную демиелинизацию. Специфического лечения нет.

Миастенический синдром Ламбера-Итона

Дерматомиозит и полимиозит

Дерматомиозит и полимиозит - воспалительные миопатии, характеризующие подострым развитием мышечной слабости, с или без боли. При дерматомиозите имеется классическая гелиотропная сыпь на лице, локтях, коленях, в дополнение к мышечной слабости. В большинстве случаев эти состояния являются идиопатическими, и только в 10% связаны с опухолью. Чаще наблюдается при раке лёгкого и груди. Кроме мышечной слабости и поражения кожи, в крови повышается креатин-киназа. При биопсии мышц находят воспалительные инфильтраты, некрозы волокон, атрофию волокон. Стандартная терапия - иммунодепрессанты, в том числе ГКС. Синдром имеет непостоянное течение.

Гематологические ПНС

Среди изменений кроветворной ткани и системы гемостаза, сопровождающихся соответствующими клиническими проявлениями, у больных злокачественными опухолями “некроветворной” локализации наиболее часто встречаются следующие: анемии, тромбоцитопении, эритроцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия, гиперкоагуляционный синдром (ДВС-синдром), гиперлейкоцитоз, плазмоцитоз костного мозга, лимфо-аденопатия.

Самым частым “лабораторным спутником” злокачественных опухолей являетсяанемия, что дает основание практически во всех случаях при анемии заподозрить наличие опухолевого процесса и проводить онкологический поиск. Здесь уместно, однако, напомнить, что анемии при опухолевых заболеваниях могут быть обусловлены различными патогенетическими механизмами. Так, при опухолях желудка и кишечника развивается железодефицитная анемия вследствие хронических кровопотерь; при раке фундального отдела желудка анемия может быть связана с дефицитом витамина B12, а при метастазах в костный мозг она возникает вследствие костномозговой недостаточности. Среди паранеопластических анемий чаще встречаются гемолитические анемии, в частности аутоиммунные и так называемые микроангиопатические. Аутоиммунные гемолитические анемии наиболее часто развиваются при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз), но могут быть и при других опухолях (рак желудка, легкого, яичников и др.). Микроангиопатические гемолитические анемии обусловлены механическим разрушением эритроцитов в самой опухолевой ткани или нитями фибрина в микрососудах при развитии ДВС-синдрома. Кроме того, паранеопластические анемии могут быть связаны с перераспределением железа в клетки системы макрофагов, как это имеет место при анемиях на фоне активного воспалительного процесса инфекционного и неинфекционного происхождения (анемии хронических заболеваний).

Наряду с анемиями при опухолях определенной локализации (почки, печень, яичники, мозжечок) выявляетсяэритроцитозс повышением уровня гемоглобина до 200 х 1012/л и более. Основным механизмом данного синдрома является продукция опухолевыми клетками эритропоэтина. Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с эритромией, для которой более характерно наличие панцитоза и плетора.

Количественные изменения тромбоцитарного ростка при злокачественных опухолях встречаются в видетромбоцитопении и тромбоцитоза. Тромбоцитопении носят, как правило, иммунный характер или являются следствием потребления тромбоцитов при ДВС-синдроме на фоне опухолей различной локализации (поджелудочная и предстательная железа, рак желудка). Тромбоцитопении могут быть выраженными и сопровождаться геморрагическим синдромом. Так, мы наблюдали больную с глубокой тромбоцитопенией, осложнившейся кровоизлиянием в мозг со смертельным исходом. При патологоанатомическом исследовании был выявлен рак щитовидной железы.

Эозинофилиянаблюдается у трети больных бронхогенным раком, может также встречаться при опухолях другой локализации. Вероятно, под влиянием опухолевых антигенов, так же как и при воздействии гельминтных и лекарственных антигенов, возникает активация эозинопоэза, укорачивается время их созревания и увеличивается длительность рециркуляции эозинофилов в крови.

На наличие плазмоцитоза костного мозга при злокачественных опухолях было обращено внимание давно, в частности на повышение количества плазматических клеток до 20% у больных гипернефромой, что впервые отметил И. А. Кассирский. Более поздние данные свидетельствуют об увеличении количества плазмоцитов в костном мозге почти у 20% больных злокачественными опухолями.

Одним из ПНС у онкологических больных являетсянарушение гемостазасо склонностью к гиперкоагуляции и развитием тромботических осложнений. Наиболее часто при опухолях возникают тромбозы глубоких вен, известные с середины прошлого века. В свое время известный французский клиницист Труссо на основании беспричинного тромбоза вен голени предположил у себя рак желудка. Предчувствие и интуиция не обманули его – Труссо умер от рака желудка.

По некоторым данным, приблизительно у трети больных раком тела и хвоста поджелудочной железы при аутопсии обнаруживались флеботромбозы. Среди 136 больных, госпитализированных по поводу идиопатического тромбоза глубоких вен, у 16 (12%) был диагностирован рак различной локализации. Паранеопластические флеботромбозы отличаются мигрирующим характером, рецидивирующим течением, устойчивостью к антикоагулянтной терапии, нередко сопровождаются развитием легочных эмболий. Подобная клиническая ситуация должна служить поводом к проведению онкологического поиска. В случаях своевременного радикального удаления опухоли возможно стойкое излечение от рецидивирующих тромбозов. В основе тромботических процессов при опухолевых заболеваниях лежат тромбоцитоз, а также продукция опухолью фибринопептида A (маркер опухоли), количество которого может быть пропорционально размеру опухоли. Активация системы гемостаза у онкологических больных реализуется по внешнему механизму свертывания, т. е. путем воздействия тканевого тромбопластина на факторы VII и Х. Многие опухолевые клетки продуцируют большое количество тканевого тромбопластина, а также особого “ракового прокоагулянта”, которые способны активировать VII и Х факторы. У многих онкологических больных отмечается значительное повышение содержания в плазме тканевого тромбопластина и активированного VII фактора. Необходимо тщательное обследование при появлении или учащении тромбозов, особенно при наличии других проявлений, которые могут носить паранеопластический характер (лихорадка, артралгии и др.).

В качестве ПНС у онкологических больных может возникать геморрагическийваскулитс типичными клиническими проявлениями (симметричные геморрагические высыпания, приподнимающиеся над кожей, не исчезающие при надавливании, и т. д.).

Эндокринные ПНС

Эндокринные ПНС обусловлены способностью клеток некоторых опухолей секретировать биологически активные вещества, обладающие свойствами различных гормонов, избыток которых определяет клинические проявления ПНС.

Среди паранеопластических эндокринопатий наиболее известенсиндром Кушинга, развивающийся часто остро вследствие эктопической продукции АКТГ опухолями легкого, поджелудочной, щитовидной и предстательной желез, яичников и другими злокачественными опухолями. Повышенная концентрация АКТГ выявляется приблизительно у 40% больных овсяноклеточным раком легкого (oat cell carcinoma). ПНС Кушинга отличается от классического и характеризуется нередко острым развитием, менее частыми гипергликемией, остеопорозом и более частыми гипокалиемией и мышечной слабостью. Наряду с повышенной продукцией АКТГ некоторые опухоли секретируют меланоцитостимулирующий гормон, что проявляется гиперпигментацией кожи.

Меньшее клиническое значение имеетэктопическая продукция антидиуретического гормона, который идентичен гипофизарному АДГ и выявляется в плазме у 1–2% больных овсяноклеточным раком легкого. Возможно возникновение гипонатриемии в связи с повышенной реабсорбцией воды в почечных канальцах.

Одним из ПНС может бытьгинекомастия, обусловленная избыточной секрецией опухолями гонадотропного гормона. По некоторым данным, гинекомастия встречается у 5% мужчин с бронхогенным раком с повышением у них содержания HGH и его фракций в крови и опухолевой ткани. Паранеопластическая гинекомастия чаще двусторонняя, хотя достоверно судить об одно- или двустороннем процессе можно лишь при маммографии. Последняя является основным методом дифференциальной диагностики гинекомастии и рака молочной железы. При наличии гинекомастии в круг диагностического поиска следует включать целый ряд врожденных или приобретенных эндокринологических синдромов (синдром Клайнфелтера, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гипотиреоз), лекарственные гинекомастии (спиронолактон, препараты наперстянки, антагонисты кальция, циклоспорин A и др.), патологию печени, диализную гинекомастию и некоторые другие заболевания.

Различные варианты бронхогенного рака, рака почки, поджелудочной и предстательной желез, яичников обладают способностью секретировать паратгормон в отсутствие опухолевого поражения костей (например, при метастазах). При длительной избыточной секреции паратгомона возможны развитие кальциноза органов и тканей (почки и др.), повышение желудочной секреции. Возможна также продукция некоторыми опухолями кальцитонина, являющегося антагонистом паратгормона, угнетающего мобилизацию кальция из костей и усиливающего выделение кальция через почки. В результате развивается гипокальциемия с соответствующими клиническими проявлениями (в виде судорог). Возможно, костные поражения при миеломной болезни являются следствием не только и не столько инфильтрации костного мозга миеломными клетками, сколько продукции ими фактора, активирующего остеокласты.

Одним из вариантов ПНС являетсякарциноидный синдром, встречающийся у 2% больных бронхогенным раком. В основе клинических проявлений карциноидного ПНС лежит продукция опухолевой тканью (легкие, кишечник, поджелудочная железа) серотонина, гастрина, глюкагона, инсулиноподобного пептида, вазоактивных интестинальных пептидов и других биологически активных продуктов. Клиническая картина карциноидного синдрома включает тахикардию, гипотонию, тремор, диспепсические расстройства, приливы с гиперемией лица и шеи, чувство тревоги. Указанные проявления могут наблюдаться в различных сочетаниях и в известной степени определяются локализацией карциноида. Лабораторная верификация карциноида осуществляется исследованием уровня серотонина в крови и его метаболитов в моче.

Возникающая при опухолях галакторея обусловлена повышением уровня пролактина, основная функция которого связана с репродуктивными процессами (беременность, лактация) и водно-солевым обменом.

У многих больных бронхогенным раком, а также при опухолях поджелудочной железы, желудка, печени, надпочечников может наблюдаться гипогликемия. Одним из механизмов при паранеопластической гипогликемии являются, по-видимому, повышенное использование опухолевой тканью глюкозы, а также секреция инсулиноподобного пептида.

Почечные проявления рака

Ятрогенные нефропатии, тубуло-интерстициальные, гломерулярные нарушения и нарушения водно-элекролитного баланса широко встречаются у раковых больных. Радиационные нефриты, токсичность ЛС (циспластин, антибиотики, анальгетики, радиоконтрастные препараты) приводят к различным формам почечной недостаточности. Инфильтраты при лейкозах, осаждение в канальцах различных веществ (белковая нефропатия, кальциевая, мочекислая нефропатия) приводит к тубуло-интерстициальным поражениям. Мембранная гломерулопатия, болезнь минимальных изменений, амилоидоз, коагулопатия потребления приводят к гломерулярным нарушениям. В конечном счёте гиперкальциемия, гипокальциемия, гипонатриемия приводят к нарушению водно-электролитного баланса.

Гломерулярные нарушения

Большинство мембранных нефропатий являются идиопатическими, но иногда они могут быть ассоциированы с раком, особенно у пожилых людей. В одном из исследовании из 101 человек с идиопатическим нефротическим синдромом, 11% было связано с раком, 8 % из которых - мембранозная нефропатия. Нефротический синдром характеризуется протеинурией, гипертензией и микроскопической гематурией. 60% с раком лёгкого, желудка и толстой кишки имеют мембранозную нефропатию. При раке прямой кишки, поджелудочной железы, яичника, предстательной железы, почек, кожи может быть гломерулонефрит. При иммунофлюоресцентном исследовании выявляют грунлярные свечения иммуноглобулинов и комплемента, при элекронной микроскопии - субэпительиальные отложения. Поражение клубочков при раке несёт иммунокомплексный механизм.

Нефротический синдром проходит после лечения опухоли. Для симптоматического лечения применяют петлевые диуретики, которые снимают периферические отёки. Тщательно следят за развитием тромбоэмболических осложнений, особенно тромбозом почечной вены.

Другие гломерулярные нарушения включают мембрано-пролиферативный гломерулонефрит и болезнь минимальных изменений. В большинстве случаев причиной болезни минимальных изменений является болезнь Ходжкина, очень редко - рак поджелудочной, мезотелиома. Имеется связь между активностью лимфомы и степенью протеинурии. При хроническом лимфоцитарном лейкозе может быть гломерусклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. В редких случаях может быть прогрессирующий гломерулонефрит.

Микроваскулярные поражения

Гемолитико-уремический синдром часто встречается после химиотерапии (митомицин С), но может быть и как паранеопластический синдром. В основном встречается при гигантских гемангиомах, раке простаты, желудка. Был описан вторичный, после пурпуры Шенляйна-Геноха, почечный васкулит у пациента с раком лёгкого, но он встречается очень редко. Более часто вторичный почечный васкулит встречается при криоглобулинемии, осложнении гепатоцеллюлярной карциномы и гепатита С.

Опухолевая инфильтрация

По данным вскрытий почки очень часто поражаются инфильтративными и пролиферативными процессами. У 40-60% больных с лейкозом имеются инфильтраты в почках. Неходжкинские лимфомы чаще поржают почки, чем болезнь Ходжкина. Имеется прочная связь между вовлечением в процесс почек и костного мозга. При лимфомах поражение узловое, при лейкозе - инфильтративное. Лечение опухоли приводит к разрешению изменений в почках.

superbotanik.net

Диссертация на тему «Современные клинико-эпидемиологические особенности паранеопластических дерматозов.» автореферат по специальности ВАК 14.01.10 - Кожные и венерические болезни

1. Абдурасулов ДМ. Паранеопластические синдромы. Ташкент: Медицина, 1983. - 311 стр.

2. Акимов В.Г., Алъбанова В.И., Богатырева И.И. и др. Частная патоморфология кожи//Патология кожи/ Под ред. В.Н.Мордовцева и Г.М.Цветковой; В 2 т. -Т.2. — М., 1996. 375 с.

3. Блюминг А. АПУДомы//Эндокринология/ Под ред.Н.Лавина. Пер с англ. — М.: Практика, 1999.- С.877-890.

4. Бухарович A.M. Ошибки в диагностике паранеопластических заболеваний кожи//Вестн. дермат. и венерол. — 1992. —№9.,С.32-35.

5. Дуденко Л.И., Прядкии В.А., Винниченко В.В. О паранеопластических дерматозах/Там же. — 1988. -№12. -С.52-55.

6. Клинические рекомендации. Онкология / под ред. В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 720 с.

7. Мизонова Т.П. К вопросу об изменениях кожи у больных злокачественными новообразованиями. Вестн. дерматол. венерологии, 1974, №11, С 46-49.

8. Молочков В.А.,Шабалин В.Н., Кряжева С.С., Романенко Г.Ф. Руководство по герантологической дерматологии. М.: МОНИКИ, 2005. — 360 с.

9. Пономарев А.А., Куликов Е.М., Караваев Н.С., Федосеев А.В. Редкие кожно-висцеральные синдромы. — Рязань, 1998. 289 с.

10. Ю.Решетов И.В. Реабилитация онкологических больных / Избранны лекции по клинической онкологии/ под ред. В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. -М.:2000.-С.23 8-254.

11. Рук А.Б., Даубер Р. Болезни волос и волосистой части головы: Пер. с англ. —М., 1985.-354 с.

12. Трапезников Н.Н., Шадыев К.К. Паранеопластические дерматозы. — Ташкент, 1986.- 123 с.

13. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулъф К. и др. Дерматология: Атлас-справочник/Пер. с англ.: Мак-Гроу-Хилл Практика, 1998. - 1088 с.

14. Фицпатрик Е.Ф., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии: Пер. с англ. — М.: СПб, 1999.-987 с.

15. Цветаева Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. — М.: Медицина, 1986. 240 с.

16. Abe Y, Kurita S, Ohkubo Y, et ah A case of pulmonary adenocarcinoma associated with hypertrophic osteoarthropathy due to vascular endothelial growth factor. Anticancer Res 2002 Nov-Dec; 22(6B) P. 3485-3488.

17. Abel E.A., Lindae M.X., Hoppe R.T. et al. Benign and malignant forms of erythroderma: cutaneous immunophenotypic characteristics//.Am. Acad. Dermatol. 1988. -Vol.19. - P.1089-1095.

18. Adams J.I. Exfoliative dermatitis//Can. Med. Assoc. J. 1968. - Vol.99. -P.661-666.

19. Akhyani M, Mansoori P, Taheri A., Asadi Kani Z. \ Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex syndrome) associated with breast cancer. Clin Exp Dermatol 2004 Jul; 29(4): P.429-430.

20. Ameen M, Chopra S, Darvay A, et al\ Erythema gyratum repens and acquired ichthyosis associated with transitional cell carcinoma of the kidney. Clin Exp Dermatol 2001 Sep; 26(6): P.510-512.

21. An autoimmune mucocutaneous disease associated, with neoplasia//N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol.323P.1729-1735.

22. Andreev V.C, Petkov I. Skin manifestations assotiated with tumours of the brain//Br J.Dermatol. — 1975.- Vol.92. P.675-678.

23. Andreev V.C. Skin manifestation of visceral cancer // Current Proplems in Dermatology. — №8. — Basel.Karger. 1969. - P. 1978.

24. Anhalt G.J., Kim S.C. et al. Paraneoplastic pemphigus. Clin Exp Dermatol 2001 Sep; 28(7): P.510-512.

25. Appell M.L., Ward W.O., Tyring S.K.: Erythema gyratum repens. A cutaneous marker of malignancy. Cancer 1988 Aug 1; 62(3): P.548-550.

26. Astudillo L., Launay F., Lamant L., et ah Sweet's syndrome revealing relapsing polychondritis. Int J Dermatol 2004 Oct; 43(10): P.720-722.

27. Atucorala D.N., Joshi R.K., Abamni A., Jena M.T. Subcorneal pustular dermatosis and IgA myeloma // Dermatology. 1993. - Vol.187. - P. 124.

28. Ayirookuzhi S.J., Ma L., Ramshesh P., Mills G.: Imatinib-induced sweetisyndrome in a patient with chronic myeloid leukemia. Arch Dermatol 2005 Mar; 141(3): P.368-370.

29. Aylesworth R., Vance J.H. Multiple hamartoma syndrome with endometrial carcinoma and the sign of Laser-Trelat//Arch. Dermatol. 1982. - Vol.118. -P.136-138.

30. Barnadas M., Roe E., Brunet S., et ah Therapy of paraneoplastic pemphigus with Rituximab: a case report and review of literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Jan; 20(1): P.69-74.

31. Bassett-Seguin N., Roujeau J.-C, Gherardi R. et al. Prognostic factors and predictive signs of malignancy in adult dermatomyositis//Ibid. — 1990. — Vol.126.-P.633-637.

32. Batsis J.A., Morgenthaler T.I.: Trousseau syndrome and the unknown cancer: use of positron emission tomographic imaging in a patient with a paraneoplastic syndrome. Mayo Clin Proc 2005 Apr; 80(4): P.537-540.

33. Berth-Jones J., Hatchinson P.E. Sweet's syndrome and malignancy: A case asssociated with multiple myeloma and review of Iiterature//Br. J. Dermatol. — 1989. — Vol.121. P. 123-127.

34. Bieber Т., Ruzitka Т., Linke R.D. Hemorrhagic bullous amyloidosis//Arch. Dermatol. — 1988. — Vol.124.- P. 1683-1686.

35. Bloom S.R., PolakJ.M. Glucagonoma syndrome// Am.J.Med. 1987. - Vol.82. - P.25-36.

36. Blunt S.B., Sandier L.M., Burrin J.M.et al. An evalution of the distinction of ectopic and pituitary ACTH- dependent Caushing's syndrome by clinical feutures, biochemical tests and radiological findings // Q. J. Med. 1990.-Vol.283.-P. 1113-1133.

37. Borda J.M., Stringa S.G., Abulafia J. et al. Estadosictiosiformes adquiridos//Arch. Argent. Dermtol. —1956. Vol.6. - P.47-61.

38. Braun-Falco O., Plewig G., Wolf H.H., Winkelman R.K. Dermatologica. В.: Springer-Verlag, 1991.P.329.

39. Breathnach S.M., Black MM: Systemic amyloidosis and the skin: a revew with special emphasis on clinical feutures and therapy//Clin. Exp. Dermatol. — 1979.-Vol.4.-P.517-536.

40. Breathnach S.M., Wells G.S. Acanthosis palmaris: tripepalms. A distinctive pattern of palmar keratoderma frequently with internal malignancy//Ibid. — 1989. 45 Vol.7. - P.669-678.

41. Brown J., Winkelmann R.K., Randall R.F. Acanthosis nigricans: a study of 90 cases//Medicine. — 1966. — Vol.47.- P.33-51.

42. Bunn P.A., Ridgway E.C. Paraneoplastic syndromes// Cancer: principles and practice of oncology/Eds.V.T. DeVita, S. Hellman. S.A. Rosenberg. — Philadelphia: J.B.Lippincott, 1989. P. 1896-1940.

43. Callen J.P~. Internal disoders associated with bullous diseases of the skin//J. Am. Acad. Dermatol. — 1980. -Vol.3. P.107-119.

44. Callen J.P., Jorizzo J.L. Dermatological Signs of Internal Diseases. — Philadelphia: Saunders, 1988. P.257

45. Camisa C., Helm T.N. et al. Paraneoplastic pemphigus: a report of three cases including one long-term servivor//J. Am. Acad. Dermatol. — 1992. — Vol;27.-P.547-553. .

46. Camisa C. Paraneoplastic pemphigus is a distinct neoplasia-induced autoimmune disease//Arch. Dermatol. 1993. - Vol.129. -P.883-886.

47. Caterral M.D. Multicentric reticulohistiocytosis: a review of eight cases//Clin. Exp. Dermatol. — 1980.- Vol.5. P.267-279.

48. CazickJ., Harris R., Mortimer P.S. Palmar keratosis and cancers of the bludder and lung//Lancet. — 1984. Vol.1. - P.530-533.

49. Chanda J.J. Extramammmary Paget's disease: prognosis and relationship to internal malignancy // J. Am. Acad. Dermatol. 1985. - Vol.13. - P. 1009-1014.• 51. Chen C.-J., Kuo T.-L, Wu M.-M. Arsenic and cancers/TLancet. -1988. Vol.1. -P.414-415.

50. Chosidow O., Becherel P.A., Piette J.C., et al\ Tripe palms associated with systemic mastocytosis: the role of transforming growth factor-alpha and efficacy of interferon-alfa. Br J Dermatol 1998 Apr; 138(4): P.698-703.

51. Chu P., Haitchison R-, Jones P.A. Myelodisplasya presenting as erythroderma//Postgrad. Med. J. — 1987. Vol.63. - P.481-482.

52. Chuang T.Y., Reizner G.T. Bowen's disease's and internal malignancy//J. Am. Acad. Dermatol. — 1988. Vol.19. - P.669-678.

53. Cohen M.A., Hanly A., Poulos E., Goldstein G.D.: Extramammary Paget's disease presenting on the face. Dermatol Surg 2004 Oct; 30(10): P.1361-1363

54. Cohen P.R. Tripe palms and malignancy//.. Clin. Oncol. 1989. -Vol.7. -P.669-678.

55. Cohen P.R., Kurzrock R. Sweet's syndrome and malignancy//.!. Am. Med. -1987. Vol.82. -P. 1220-1226.

56. Culp L, Crowder S, Hatch S: A rare association of Sweet's syndrome with cervical cancer. Gynecol Oncol 2004 Nov; 95(2): P.396-399.

57. Curth H.O. Skin lesions and internal carcinoma// Caner of the skin/Eds. R. Adrade, S.L. Gumport, G.L. Popkin, T.D. Rees. — Philadelphia, W.B.Saunders, 1976. -P.1308-1343.

58. Dahl M. V., Ristow S. Bulloud pemphigoid and ovarian cystadenocarcinoma: immunologic studies//Scehade. Arch. Dermatol. 1978. - Vol.114. - P.903-905.

59. Dalakas M.C., Hohlfeld R: Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003 Sep 20; 362(9388): P.971-982.

60. David M. et al. The usefulness of immunofluorescent tests in pemphigus patients in clinical remission//Br. J. Dermatol. 1989. - Vol.120. - P.391-395.

61. Davies N.I.J., Roen'igk H.H., Hawk W.A. et al. Multicentric reticulohistiocytosis//Arch. Dermatol. — 1968. Vol.97. - P.543-554

62. Davis R.A., Newman DM., Phillips M.J. Acquired hypertrichosis lanuginosa//Canad. Med. Ass. J. — 1978. Vol.118. - P.1090-1096.

63. Dawber R.P.R., Ebling F.J.G., Vojnarowska F.T. Disoders of Hair//Textbook of dermatology/Eds. R.H.Champion, J.L.Burton, F.J.G.Ebling. — Vol.4.-5th.ed. — Oxford: Blackwell Sci.Pub., 1992. — P. 2533-2638.

64. DelGaudo A. Ectopic ACTH sundrome//Int.Surg. — 1988. Vol.73. - P.44-49.

65. Denny-Brown D.J. Neurol. Neurosurg. Psychiat 1948;- Vol.11, P.73.

66. Doye J.A., Schroeter A.L., Rogers R.S. Huperglucagonaemia and nicrolytic migratory erythema in cirrosis-possible pscudoglucagonoma//Arch. 67. Dermatol. 1979. - Vol.115. - P. 1429-1432.

67. Dundurand M., Gueillot В., Guilhou J.J. Porfyriecutanee tardive et neoplasies: A propos de deux observations//Ann. Dermatol. Venereol. — 1986. — Vol.113. — P.679-683.

68. Ellis D.L., Yates R.A. Sign of Laser-Trelat//Clin. Dermatol. — 1993. — Vol.11. —P.141-148.

69. Enneking W.F., Dunham W.K. Resection and reconstruction of a pimary neoplasm involving the innominate bone // J. Bone Joint Surg. 1978. - Vol. 60.-P. 731.

70. Falk H., Herbert J. Т., Edmonds L. et al. Review of four cases of chaildhood hepatic angiosarcoma: elevated enviroumental arsenic exposure in one case //Cancer. 1981. - Vol.47. - P.382-391.

71. Fanti P.A., Merti M., Patrizi A. The sign of Laser-Trelat association with malignant melanoma//Cutis. -1989. Vol.44. - P.39-41.

72. Fargnoli M.C., Frascione P.: Images in clinical medicine. Acanthosis nigricans. N Engl J Med 2005 Dec 29; 353(26): P.2797.

73. Farris G.M., Kirkhamr N., Goodweeo G. et al. Erytrodermic follicular mucinosis//Clin. Exp. Dermatol. 1987. - Vol.12. —P.50-52.

74. Feiner A.S., Mahmood Т., Wallner S.F. Prognostic importance pruritus in Hodgkin's disease// J.Am.Med.Ass. 1978. - Vol.249. - P.2738-2740.

75. Flint G.L., Flam M., Soter N.A. Acquired ichtiosis: a sign of noniymphoproliferative malignant disoders // Arch. Dermatol. 1975. -Vol.111.-P.1446-1447.

76. Frenk E. Depigmintation vitiliginoses chez des patients attents dc melanomes malins//Dermatologics. — 1969.- Vol.139. P.84-91.

77. Ginarte M., Sanchez-Aguilar D., Toribio J.: Sign of Leser-Trelat associated with adenocarcinoma of the rectum. Eur J Dermatol 2001 May-Jun; 11(3): P.251-253.

78. GironetN., De Muret A., Machet L., et ah Paraneoplastic pemphigus revealing dendritic cell sarcoma originating from Castleman's disease of the neck. Ann Dermatol Venereol 2005 Jan; 132(1): P.41-44.

79. Godwin D.J. Carcinoid tumours: an analisis of 2837 cases//Cancer. 1975. -Vol.36. - P.560-569.

80. Goto H., Inaba M., Kobayashi K., et ah Successful treatment of multicentric reticulohistiocytosis with alendronate: evidence for a direct effect of bisphosphonate on histiocytes. Arthritis Rheum 2003 Dec; 48(12): P.3538-3541.

81. Graham R.M. Aspect of itching//ln: New Clinical Applications in Dermatology/Ed. J.L. Verbov. — Lancaster: MTPM Press Ltd, 1987. — P.49-70.

82. Greer J.M., Longley S., Lowrence-Edwards N. et al. Vasculitis associated with malignancy//Medicine. — 1988. Vol.67. - P.220-230.

83. Griffiths W.A.D., Leigh I.M., Marks R. Disoders of Keratinization//Textbook of dermatology/Eds. R.H. Champion, J.L.Burton, F.J.G. Ebling. — Vol.4. — 5-th ed.- Oxford: Blackwell Sci.Pub, 1992. P. 1325-1390.

84. Grimwood R.E., Lecan C. Acrokeratosis paraneoplastica with esophageal squamous cell carcinoma//J. Am. Acad. Dermatol.- 1987. — Vol.17. P.685-686.

85. Grob J.J., Mege J.L., Capo С et al. Role of tumornecrosis factor-a in Sneddon-Wilkinson's ubcorneal pustular dermatosis. A model of neutrophil priming in vivo//Ibid. 1991. - Vol.25. — P.944.

86. Habil T.P. Clinical Dermatology. — 3nd ed. — N.Y., 1995. P. 486.

87. Hagedorn M., Hauf G.F., Thomas C. Paraneoplasien, Tumorsyntropien and Tumorsyndrome der Haut. Wien-New York, Springer Verl., 1978. P.134-137

88. Harper P.S., Harper R.M.J., Howell-Evans A. W. Carcinoma of the oesophagus with tylosis//Quart. J. Med. New Ser. 1970. - Vol.39. - P.317-333.

89. Hashimoto Y., Suga Y., Chikenji Т., et al: Immunohistological characterization of a Japanese case of pityriasis rotunda. Br J Dermatol 2003 Jul; 149(1): P. 196198.

90. Hashizumet Т., Kiryu H., Noda K. et al. Glucagonoma syndrome//). Am. Acad. Dermatol. — 1988. — Vol.19- P.377-383.

91. Hegedus S.I., SchorrW.F. Acquired hypertrichosis lanuginosa and malignancy//Arch. Dermatol. — 1970.-P. 106. P.84-88.

92. Helm T.N., Camisa C. et al. Paraneoplastic pemphigus. A distinct autoimmune vesicobullous disoder associated with neopasia//Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. -1993.- Vol.75. -P.209-213.

93. Helou J. et al Accuracy of indirect immunofluorescence testing in the diagnosis of paraneoplastic pemphigus//J. Am. Acad. Dermatol. 1995. -Vol.32.-P.441-447.

94. Henriksson K.G., Sandstert P. Polymiositis — treatment and prognosis of 107 patients//Acta Neurol. Scand. 1982. - Vol.65. - P.280-300.

95. Hensley G.T., Glynn K.P. Hypertrichosis lanuginosa as a sign of internal malignancy//Cancer. — 1969. — Vol.24. P. 1051-1053.

96. Heymann W.R.: Paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome. J Am Acad Dermatol 2004 Oct; 51(4): P.631-632.

97. Hickman J.G. Pyoderma gangrenosun//Clin. Dermatol. 1983. - Vol.65. -P.280-300.

98. Hodak E, Amitay I, Feinmesser M, et ah Ichthyosiform mycosis fungoides: an atypical variant of cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 2004 Mar; 50(3): P.368-374.

99. Hodge L., Mars den R., Black M. et al. Bullous pemphigoid: the frequency of mycosal involvment and concurrent malignancy related to inderect immunofluorescence fmdings//Br. J. Dermatol. — 1982.--Vol.105. P.65-69.

100. Holdiness M.R. On the classification of the sign of Laser-Trelat Editoreal.//J. Am. Acad. Dermatol. — 1988. Vol.19. — P.754-757.

101. Holdiness M.R. The sign of Laser-Trelat//lnt. J. Dermatol. 1986. - Vol. 25.- P.564-572.

102. Horn T.D., Anhalt G.J. Histologic features of paraneoplastic pemphigus//Arch. Dermatol. — 1992. Vol.128. - P.109I-1095.

103. Huge E., Hage J. Malignant acanthosis nigricans: A paraendocrine syndrome? //Acta Derm. Venereol. (Stockh.) 1977. — Vol.57. - P. 169-172.

104. Hundeiker M., Petres J. Morphogenese und formen-reichtum der arseninduzierten Prakanzerosen//Arch. Clin. Exp. Dermtol. — 1968. — Bd.231.1. P.355-365.

105. Hunstein W., Trumper L.N., Dummer R. el al. Glucagonoma syndrome and bronchial carcinoma // Ann. Intern. Med. — 1988. Vol.109. - P.920-921.

106. Jackson N., Burt D., Crocker J. et al. Skin mast cells in polycythaemia vera; relationship to the pathogenesis and treatment of pruritus//Br. J. Dermatol. — 1987. -Vol.116. -P.21-29.

107. Jemes G.B. Hypertrichosis lanuginosa acquisita: Report of a case and review of the literature//Arch. Dermatol. 1986. - Vol.122. - P.805-808.

108. Kalmanli M., Athanasion A. Neuroblastoma occuring in a child with dermatomyositis//Am. J. Pcdiatr. Hematol. Oncol. 1985. - Vol.7. - P.387-388.

109. Kaplan R.P., CallenJ.P. Pemphigus-associated diseases and induced pemphigus//Clin. Dermatol. — 1983. — Vol.1. P.42-71.

110. Kebria M.M., Belinson J., Kim R., Mekhail T.M.: Malignant acanthosis nigricans, tripe palms and the sign of Leser-Tre'lat, a hint to the diagnosis ofearly stage ovarian cancer: a case report and review of the literature. Gynecol

111. Oncol 2006 May; 101(2): P.353-355.i

112. Kimmett D., Hunter J.A. Sweet's syndrome: a clinicopathologic review of twenty nine cases//J. Am. Acad. Dermatol. 1990. - VoL23. - P.503-507.

113. King L.E., Dufresne R.G., Lovett G.L. et al. Erythroderma: review of 82 cases//South. Med.— 1986. Vol.79. - P.210-215.

114. Kitamura Y., Sato M., Hatamochi A., Yamazaki S.: Necrolytic migratory erythema without glucagonoma associated with hepatitis B. Eur J Dermatol 2005 Jan-Feb; 15(1): P.49-51.

115. Kjeldsberg C.R., Ward H.P. Leukemia in arsenic poisoning//Ann. Intern. Med. — 1972. — Vol.77. — P.935-937.

116. Kovach B.T., Calamia K.T., Walsh J.S., Ginsburg W. W.: Treatment of multicentric reticulohistiocytosis with etanercept. Arch Dermatol 2004 Aug; 140(8): P.919-921.

117. Kovacs R.K., Korom I., Dobozy A., et al: Necrolytic migratory erythema. J Cutan Pathol 2006 Mar; 33(3): P.242-245.

118. Krahn G., Greulich K.M., Bezold G., et ah Receptor tyrosine kinase and pl6/CDKN2 expression in a case of tripe palms associated with non-small-cell lung cancer. Dermatology 1999; 199(4): P.290-295.

119. Krain L.S., Bierman S.M. Pemphigus vulgaris and internal malignancy//Cancer. — 1974. — Vol.33. — P. 1091-1099.

120. Krakowski A., Brenner S., Cove J. et al. Acquired ichtiosis in Kaposi's sarcoma//Dermatologica. — 1973.- Vol.147. P.348-351.

121. Kuivanen Т., Tanskanen M., Jahkola Т., et ah Matrilysin-1 (MMP-7) and MMP-19 are expressed by Paget's cells in extramammary Paget's disease. J Cutan Pathol 2004 Aug; 31(7): P.483-491.

122. Kumar G., Bernstein J.M., Waibel J.S., Baumann M.A.\ Sweet's syndrome associated with sargramostim (granulocyte-macrophage colony stimulating factor) treatment. Am J Hematol 2004 Jul; 76(3):P. 283-285.

123. Kvols L.K. Therapy of the malignant carcinoid syndrome//Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 1989. Vol.18. - P.557-568.

124. Leonard J.N., Tucker W.F., Fry J.S. et al. Increased incidence of malignancy in dermatitis herpetiformis // Br. J. Med. 1983 - Vol.286. - P. 16-18.

125. Ilhde D.C. Cancer: progress and prospects XLII. Paraneoplastic syndromes//Hosp. Pract. — 1987. — Vol.22. P. 105-117.

126. Lindelof В., Islam N. Eklund G. et al. Pemphigoid and cancer//Arch. Dermatol. 1990. - Vol.126. - P.66-68.

127. Longley S., Caldwell J.R., Pannish R.S. Paraneoplastic vasculitis. Unique syndrome of cutaneous angiitis and arteritis and arthritis associated with myeloproliferative disoders//Am. J. Med. 1986. - Vol.80. - P. 1027- 1030.

128. M.Schnitzler L., Verrret J.L., Schubert B. et al. Pustulose souscomee de Sneddon-Wilkinson avee acantholvseet myelomc IgA (etude evolutive sur 13 ans)//Am. Dermatol. Venereol. 1977. - Vol.107. - P. 170-172.

129. Malleson P. Juvenile dermatomyositis: a review//J.R. Soc. Med. 1982. -Vol.75. - P.33-37.

130. Mallinson C.N., Bloom S.R., Warin A.P. et al. A glucagonoma syndrome/ZLancet. — 1974. — Vol. 11 -P.l-5.

131. Manchul L., Jin A., Pritchasrd K.I. et al. The frequency of malignancy in patients with dermatomyositis polymiositis//Arch. Intern. Med. — 1985. — Vol.145.-P.18-35.

132. Marger R.S., Marger D. Carcinoma of the esophagus and tylosis: a lethal genetic combmation//Cancer. — 1993. Vol.72. - P.17-19.

133. Marzano A.V., Vezzoli P., Mariotti F., et ah Paraneoplastic pemphigus associated with follicular dendritic cell sarcoma and Castleman disease. Br J Dermatol 2005 Jul; 153(1): P.214-215.

134. Masi A.T., Hochberg M.C. Temporal associations of polimiositis-dermatomyositis with malignancy: methodologic and clinical considerations/Mount. Sinai. J. Med. 1988. - Vol.55. - P.471-478.

135. Matejicka С., Morgan G.J., Schlegelmilch J.G.: Multicentric reticulohistiocytosis treated successfully with an anti-tumor necrosis factor agent: comment on the article by Gorman et al. Arthritis Rheum 2003 Mar;48(3): P.864-866.

136. Matsumura\ Y., Matsumura Y, Nishigori C.} et ah PIG7/LITAF gene mutation and overexpression of its gene product in extramammary Paget's disease. Int J Cancer 2004 Aug 20; 111(2): P.218-223.

137. Mayou.S.C., Benn J. J., Sonksen PH. et al. Paraneoplastic rhinophyma and the Laser-Trelat sign//Clin. Exp. Dermatol.- 1989. Vol.14. - P.253-255.

138. Mb. Williams M.L., Feingold K.R., Grubaurer G. et al. Ichtiosis induced by cholesterol-lowering drugs//Arch. Dermatol. 1987. - Vol.123. - P:1535-1537.

139. Mb.Rubisz-Brzezinska J.,- Zebracka Т., Musialowicz D. Wrspolistnienie dwu zespolow paraneoplastycznych — acrokeratosis Bazex oraz zespolu Lasera-Trelata — w przypadku raka plasconablonkowego krtani // Przegi. Dermatol. -1983. Vol.70.-P.205-208.

140. Meyers S.J., Varley G.A. et al. Conjunctival involvement in paraneoplastic pemphigus//Am. J. Ophtalmol. 1992. - Vol.114. - P.621-624.

141. Miki Y, Kawatsu Т., Matsuda K. et al. Cutaneous and pulmonary cancers associated with Bowen's disease//J. Am. Acad. Dermatol. — 1982. — Vol.6. — P.26-31.

142. Montgomery H., Waisman M. Epithelioma attrebutable to arsenic//J. Invest. Dermatol. — 1941. — Vol.4. — P:365-383.

143. Mutasim D.F., Pelc N.J. et al. Paraneoplastic pemphigus//Dermatol. Clin. — 1993. — Vol. 11. — P.473 -481.

144. Nicolis G.D., Helwig I.B. Exfoliative dermatitis: a clinico-pathologic study оП35 cases//Arch. Dermatol. 1973. - Vol.108. - P.788-797.

145. Okulicz J.F., Schwartz R.A.: Hereditary and acquired ichthyosis vulgaris. Int J Dermatol 2003 Feb; 42(2): P.95-98.

146. Olan F., Portela M., Navarro C., et al: Circulating vascular endothelial growth- factor concentrations in a case of pulmonary hypertrophicosteoarthropathy. Correlation with disease activity. J Rheumatol 2004 Mar; 31(3): P.614-618.

147. Olsen T.G., Milroy S.K., Jones-Olsen S. Erytema gyratum repens with associated squamous cell carcinoma of the lung//Cutis. — 1984. — Vol.34. — P.351-355.

148. Patel A., Teixeira F., Redington A.E.: Palmoplantar keratoderma ("tripe palms") associated with primary pulmonary adenocarcinoma. Thorax 2005 Nov; 60(11): P.976.

149. Pecora A.L., Landsman L., Imgrund S.P. et al. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex's syndrome) // Arch. Dermatol. 1983. - Vol.119. -P.820-826.

150. Pembroke A.C., Grice K., Levantine A. V. et al. Eruptive angiomata in malignant diseases//Clin. Exp. Dermatol.- 1978. Vol.3. - P.147-155.

151. Perez-Losada E., Pujol R.M., Domingo P., et al: Hypertrichosis lanuginosa acquisita preceding extraskeletal Ewing's sarcoma. Clin Exp Dermatol 2001 Mar; 26(2): 182-183.

152. Perry H.O. Less common skin markers of visceral neoplasms. Int. J. Derm., 1976, Vol.15, P.19-25.

153. Person J.R., Rogers R.S. Bullous and cicatricial pemphigoid: clinical, histopathologic and immuno-pathologic correlation//Mayo Clin. Proc. — 1977. — Vol.52. -P.54-66.

154. Raimer S.S., Hollabaugh E. Histiocytic syndromcs//Skin signs of internal diseases//Clin. Dermatol. — 1989. — Vol.7. P.491-503.

155. Reimers C.D., Finkenstaedt M: Muscle imaging in inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 1997 Nov; 9(6): P.475-485.

156. Richard A., Giroux J.M. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex syndrome)//J. Am. Acad. Dermatol. — 1987. Vol.16. - P.178-183.

157. Richardson J.B., Callen J.P. Dermatomyositis and malignancy//Med. Clin. North. Am. — 1989. — Vol.73. P.1211-1220.

158. Risk J.M., Field E.A., Field J.K. et al. Tilosis oesophageal cancer mapped//Nature Genet. — 1994. Vol.8. - P.319-321.

159. Rubegni P., Poggiali S., Cuccia A., et ah Acral malignant melanoma and striated palmoplantar keratoderma (Brunauer-Fohs-Siemens syndrome): a fortuitous association?. Dermatol Surg 2004 Dec; 30(12 Pt 2): P. 1539-1542.

160. Saba T.G.,j Montpetit A., Verner A., et ah An atypical form of erythrokeratodermia variabilis maps to chromosome 7q22. Hum Genet 2005 Feb; 116(3): P.'l67-171.

161. Santi C. G.,' Flores R.S., Medina M.M., et ah Paraneoplastic pemphigus associated with pelvic inflammatory fibrosarcoma: a case report. J Dermatol 2005 Dec; 32(12): P.1014-1020.

162. Schanz S., Schaefer J., Fierlbeck G.: Glucagonoma presenting with necrolytic migratory erythema: the Glucagonoma syndrome. Gastroenterology 2005 Dec; 129(6): P.1816, 2131.

163. Schnirer /./., Yao J.C., Ajani J.A.: Carcinoid comprehensive review. Acta Oncol 2003; 42(7): P.672-692.

164. Schroeter A.L. Pemphigoid and malignancy//Clin. Dermatol. 1987. - Vol.5. P.60-63.

165. Schweitzer W.J., Goldin H.M., Bronson D.M. et al. Acanthosis nigricans.associated with mycosis fimgoides//J. Am. Acad. Dermatol. — 1988. — Vol. 19-P.951-953.

166. Shanbrom E., Miller S., llaar H. Herpes zoster in haematologic neoplasias: some unusual manifestation //Ann. Intern. Med. 1960. - Vol.53. - P.523- 533.

167. Shehade S.A., Joyce H.J., Kumararantne D.S. et al. Transitional cell carcinoma of the bladder associated with generalised bullouse eruption//Clin. Exp. Dermatol. 1988. - Vol.13. - P.28-30.

168. Sigurgeirsson В., LindelofB., Edhag O. et al. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis: a population-based study//N. Engl. J. Med. -1992. Vol.326. - P.363-367.

169. Sneddon I.B. Cutaneous manifestations of visceral malignancy. — Postgrad. Med. J., 1970, Vol.46. P. 678-685.

170. Snow J. С., Muller S.A. Malignancy associated histyocytosis: a clinical, histological and immunophenotypyc study//Ibid. 1995. - Vol.133. —P.71-76.

171. Southwick G.J., Schwartz RA. Arsenically associated cutaneous squamous cell carcinoma with hypercalciemia//J. Surg. Oncol. — 1979. — Vol.12. — P.115-118.

172. Spelman L.J., Strutton G.M., Robertson I.M., Weedon D: Acquired ichthyosis in bone marrow transplant recipients. J Am Acad Dermatol 1996 Jul; 35(1): P.17-20.

173. Stone S.P.,, Schroder A.L. Bullous pemphigoid and associated malignant neoplasms//Arch. Dermatol. — 1975. Vol.111. - P.991-994.

174. Stone S.P., Buescher L.S.: Life-threatening paraneoplastic cutaneous syndromes. Clin Dermatol 2005 May-Jun; 23(3): P.301-306.

175. Strobel E.S., Bouveret C., Kohl P.K.: Acrokeratosis paraneoplastica of Bazex as an indicator for underlying squamous cell carcinoma of the lung. J Cancer Res Clin Oncol 2006 Jun; 132(6): P.376-378.

176. Sweet R.D. Acute febrile neutrofilic dermatosis//Br.J. Dermatol. 1979. -Vol.100. - P.93-99.

177. Tankel M., Tannenbaum S. et al. Paraneoplastic pemphigus presenting as an anusuai bullous eruption//J.Am. Acad. Dermatol. 1993. — Vol.29. - P.825-828.

178. Technau K, Renkl A, Norgauer J, Ziemer M: Necrolytic migratory erythema with myelodysplastic syndrome without glucagonoma. Eur J Dermatol 2005

179. Mar-Apr; 15(2): P.110-112.i

180. Thestrup-Pedersen K, Halqier-Sorensen L., Sogaard Hetal. The red men syndrome//lbid. 1988. - Vol.18. - P.1307-1312.

181. Ti.Sneddon I.В., Wilkinson D.S. Subcorneal pustular dermatosis//Br.J. Dermatol. — 1956. — Vol.68. — P.395.

182. Tidman M.J., Higgins E.M., Elder G.H. et al. Variegate porphyria associated with hepatocellular carcinoma//Br. J. Dermatol. 1989. - Vol.123 - P.503-505.

183. Tilakaratne W, Dissanayake M: Paraneoplastic pemphigus: a case report and review of literature. Oral Dis 2005 Sep; 11(5): P.326-329.

184. Trojan A., Jacky E., Follath F., Dummer R.: Necrolytic migratory erythema (glucagenoma)-like skin lesions induced by EGF-receptor inhibition. Swiss Med Wkly 2003 Jan 11; 133(1-2): P.22-23.

185. Trotta F., Castellino G., Lo Monaco A.: Multicentric reticulohistiocytosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004 Oct; 18(5): P.759-772.

186. Urbanska-Rys H., Robak E., Kordek R., et ah Multiple myeloma in a patient with systemic lupus erythematosus, myasthenia gravis and non-familial diffuse palmoplantar keratoderma. Leuk Lymphoma 2004 Sep; 45(9): P. 1913-1918.

187. Van Dijk E. lehthyosiform atrophy of the skin associated with internal malignant diseases//Dermatologica. — 1963. Vol.127. - P.413-428.

188. Van Gompel J.J., Kunnimalaiyaan M., Holen K., Chen H.: ZM336372, a Raf-1 activator, suppresses growth and neuroendocrine hormone levels in carcinoid tumor cells. Mol Cancer Ther 2005 Jun; 4(6): P.910-1917.

189. Vente C., Ernst K., Hundeiker M. Arsenspatshaden ander Haut. Ein aussterbends dermatologisches Krankheitsbild//Dermatol. Monatsschr. — 1993.1. Bd.179.-P.375-381.

190. Vesterager L., Worm A.M., Thomsen K. Dermatomyositis and malignancy//Clin. Dermatol. — 1980. Vol.5. - P.31-35.

191. Votion V., Mineur P., Migraux M. et al. Hyperkeratose palmo-plantaire associee a un adenocarcinoma gastrique//Dermatologica. — 1982. — Vol.165.1. P.660-663.

192. W.Parker S.C., Hudson P.M., Black M.M. Epidermolysis bullosa aquisita (dermolytic pemphigoid)//Br. J. Dermatol. 1989. - Vof.121. - P.100-101.

193. Wade M.S., Black M.Mr. Paraneoplastic pemphigus: a brief update. Australas J Dermatol 2005 Feb; 46(1): P.l-10.

194. Walling H.W., Messingham M, Myers L.M., et ah Improvement of acanthosis nigricans on isotretinoin and metformin. J Drugs Dermatol 2003 Dec; 2(6): P.677-681.

195. Wang J., Bu D.F., Li Т., et ah Autoantibody production from a thymoma and a follicular dendritic cell sarcoma associated with paraneoplastic pemphigus. Br J Dermatol 2005 Sep; 153(3): P.558-564.

196. Weismann K., Graham R.M. System diseases and the skin //Textbook of dermatology/ Eds.: R.H. Champion, J.L. Burton, FJ.G. Ebling. — Vol.4.-5th ed. — Oxford. Blackwell Sci.Pub, 1992. P.2407-2453.

197. Wi.Ohama K., Kitoh M., Arad T. Ultrastructural studies of necrolytic migratory erythema//lbid. — 1981. — Vol.118. P.679-682

198. Winkinson D.S. Necrolytic migratory erythema with pancreatic carcinoma//Proc. Soc. Med. — 1971. — Vol.64. P.I 197-1199.

199. Witkowski J. A., Parish L.C. Bazex's syndrome: paraneoplastic acrokeratosis//JAMA. — 1982. — Vol.248. P.2883-2884.

200. WS.Neittaanmaki H. Cold urticaria, clinical findings in 220 patients//Am. Acad. Dermatol. — 1985. — Vol.13. P.636-644.

201. WX.Poole S., Fenske N.A. Cutaneous markers of internal malignancy. 11. Paraneoplastic dermatoses and enviroumental carcinogens//. Am. Acad. Dermatol. 1993. - Vol.28. - P. 147-164.

202. Yang C.C., Lee J.Y., Wong T.W.: Depigmented extramammary Paget1 s disease. Br J Dermatol 2004 Nov; 151(5): P.l049-1053.

203. Yee K.C., Bowker C.M., Tern C.Y. et al. Cardiac and systemic complications in multicentric reticulohistiocytosis//Clin. Exp. Dermatol. — 1993. — Vol.18. -P.558-568.

204. Zhang В., Zheng R., Wang J., et ah Epitopes in the linker subdomain region of envoplakin recognized by autoantibodies in paraneoplastic pemphigus patients. J Invest Dermatol 2006 Apr; 126(4): P.832-840.

205. Zultek M., Blanc D., Merle C. et al. Erytheme annulaire centrifuge et leucemie aigue myeloblastique//Ann. Dermatol. Venereol.-1989. -Vol.116. -P.477-480.

www.dissercat.com

Классификация паранеопластических дерматозов | Пропедевтика внутренних болезней

Паранеопластические дерматозы часто ассоциируются со злокачественными образованиями внутренних органов, могут предшествовать им по своим клиническим проявлениям и давать ремиссию после успешной терапии злокачественной опухоли. В дерматологии встречаются паранеопластические заболевания, выполняющие функцию маркеров для раннего распознавания злокачественной опухоли или ее возможного рецидива. В отдельных случаях паранеопластический синдром позволяет даже установить специфический диагноз лежащей в его основе опухоли. Развитие паранеоплазий связывают с биологически активными веществами - полипептидными гормонами, факторами роста, метаболитами, продуцируемыми опухолью, а также индуцируемыми ею иммунологическими нарушениями (развитие реакции антиген-антитело).

Клинические проявления паранеоплазий кожи весьма разнообразны, что затрудняет их классификацию. Выделяют облигатные, факультативные и вероятные паранеопластические дерматозы в зависимости от частоты их выявления при злокачественных новообразованиях внутренних органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ

Облигатные (всегда сочетаются со злокачественной опухолью)

Злокачественный черный акантоз
Синдром Хоуэла-Эванса-Кларка (кератоз ладоней и подошв)
Синдром Базекса (псориазиформный акрокератоз)
Карциноидный синдром
Гипертрихоз приобретенный ланугинозный
Эритема мигрирующая гирляндообразная Гаммеля
Эритема мигрирующая некролитическая (синдром глюкагономы)
Рак Педжета мамиллярный
Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз)
Паранеопластическая пузырчатка

Факультативные (часто сочетаются со злокачественной опухолью)

Болезнь Боуэна
Эритродермия эксфолиативная
Ихтиоз приобретенный
Кожный зуд (паранеопластический)
Пахидермопериостоз
Поздняя кожная порфирия
Синдром Труссо (мигрирующий тромбофлебит)
Экстрамамиллярный рак Педжета

Вероятные (иногда сочетаются со злокачественной опухолью)

Пемфигоид буллезный
Герпетиформный дерматит Дюринга
Дерматомиозит
Склеродермия
Кератоз эруптивный себорейный (синдром Лезера-Треля)
Эритема кольцевидная центробежная Дарье
Герпес опоясывающий
Пиодермия гангренозная

Наследственные дерматозы, ассоциированные с опухолями

Гарднера синдром
Каудена синдром (кауденовская болезнь)
Пейтца-Егерса-Турена синдром
Горлина-Гольца синдром
Торре синдром
Карни синдром
Нейрофиброматоз

Различают также наследственные синдромы, при которых злокачественная опухоль сочетается с заболеванием кожи или слизистых оболочек. Облигатные паранеоплазий в 45-85% случаев сопутствуют раку внутренних органов. Факультативные реже сочетаются со злокачественной опухолью, однако при их существовании новообразование во внутренних органах имеет место чаще, чем в популяции. Вероятные паранеоплазий могут указывать на возможность рака внутренних органов в отдельных случаях.

Облигатные паранеопластические дерматозы всегда сочетаются со злокачественной опухолью (особенно часто внутренних органов). В данную группу включены дерматозы, соответствующие критериям Н.О. Curth (постулаты Курт, 1976):

Одновременное развитие кожного заболевания и опухоли внутренних органов или появление кожной патологии после выявления злокачественного новообразования.
Параллельное течение кожного и злокачественного заболевания внутренних органов (излечение после удаления опухоли и рецидив или прогрессирование при метастазировании).
Ассоциация дерматоза с определенным типом и расположением опухоли.
Статистическая достоверность связи злокачественных заболеваний с дерматозами по сравнению с соответствующими по полу и возрасту контрольными популяциями.
Генетическая связь между синдромом с кожными проявлениями и злокачественным заболеванием внутреннего органа.

=================Вы читаете тему:

Облигатные паранеопластические дерматозы

Классификация паранеопластических дерматозов.
Злокачественный черный акантоз.
Синдромы Хоуэла-Эванса-Кларка, Базекса и карциноидный синдром.
Гипертрихоз приобретенный ланугинозный и мигрирующая эритема.
Болезнь Педжета и синдром Свита.
Паранеопластическая пузырчатка.

Адаскевич В.П., Хассуана С.М. Витебский ГМУ.Опубликовано: "Медицинская панорама" № 1, январь 2002.

www.plaintest.com

Современные клинико-эпидемиологические особенности паранеопластических дерматозов.

На правах рукописи

Орлова Екатерина Вадимовна

«Современные клинико-эпидемиологические особенности паранеопластических дерматозов»

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004601545

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Халдин Алексей Анатольевич

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Брико Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соколова Татьяна Вениаминовна

доктор медицинских наук, профессор

Матушевская Елена Владиславовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится: $>> 2010 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (117498, Москва, ул. Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан ¿¿^¿¿Се-г-г-г-? 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Учение о паранеопластических заболеваниях в онкологии и дерматологии считается одной из наиболее актуальных проблем (Wilkinson, 1973). К настоящему времени известно более 70 заболеваний кожи и ее придатков, наблюдающихся у онкологических больных. Однако, несмотря на большое количество работ по данной проблеме описаны лишь единичные случаи сочетания дерматозов с онкопатологией и проведены обследования малых групп с некоторыми кожными заболеваниями (дерматомиозит, гиперкератоз кожи локтей и коленей, пузырчатки и др.).

В связи с ростом в последние годы заболеваемости злокачественными опухолями большое значение приобретает их диагностика на более ранних стадиях, чему может способствовать выявление паранеопластических дерматозов.

Термин «паранеопластические заболевания» предложен Denny-Brown (1948) и обозначает совокупность неспецифических кожных симптомов и определенных синдромов у онкологических больных, обусловленных отдаленным воздействием опухоли. Наличие злокачественной опухоли является непременным условием возникновения паранеопластического симптома и синдрома.

В последние годы выявляется все больше случаев, когда считавшиеся ранее самостоятельными заболевания кожи могут свидетельствовать о наличии опухолевых изменений внутренних органов. Такие дерматозы обычно спонтанно исчезают или излечиваются при специфическом воздействии на опухоль. Группе онкологического риска, включающей больных старших возрастов с дерматозами, торпидными к обычным методам лечения, следует уделять особое внимание. Вместе с тем в нашей стране проведено крайне мало больших научных исследований по данной тематике. Диагностические критерии и принципы оказания комплексной медицинской помощи данной категории больных не систематизированы и включают ограниченное число паранеопластических заболеваний кожи (ПНПЗК).

Знание ПНПЗК важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различной локализации на определенных этапах, до появления общей симптоматики, могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи. Это приводит к неоправданной терапии и позднему выявлению опухоли.

Вопрос об онкологическом прогнозе при различных изменениях кожи достаточно давно разрабатывается рядом авторов (Мизонова Т. П., 1974; Sneddon J., 1970; Perry А., 1976, и др.). Обобщающие данные по эпидемиологии и особенностям клиники паранеопластических дерматозов основаны на анализе ранее описанных случаев. Так построены работы V. Andreev (1978) и М. Hagedorn и соавт. (1978). Однако в этих работах случаи сочетания дерматозов и злокачественных опухолей отбирались с большим временным промежутком и по произвольным критериям. Предлагаемая методика приводит к завышению данных о частоте паранеопластических дерматозов и к разночтению в сведениях о частоте рака при различных дерматозах, половом и возрастном распределении больных, локализации новообразования и т. д.

Практический аспект проблемы в настоящее время стал более актуален, учитывая увеличение средней продолжительности жизни населения и доли людей пожилого возраста, значительный рост частоты онкологических заболеваний. Разработка методических рекомендаций по организации медицинской помощи больным с ПНПЗК позволит повысить уровень эффективности ранней диагностики онкопатологии.

Цель исследования

Разработать практические рекомендации для более раннего выявления злокачественных новообразований на основании клинико-эпидемиологического изучения современных особенностей паранеопластических дерматозов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости паранеопластических дерматозов и особенности их современного течения среди дерматологических и онкологических больных на основе комплексного клинико-эпидемиологического исследования.

2. Выявить особенности клинического течения паранеопластических дерматозов в зависимости от локализации и выраженности онкопроцесса, проведения противоопухолевого лечения, возраста и пола.

3. Разработать диагностические критерии оценки вероятности развития онкопроцесса у дерматологических больных.

4. На основании полученных данных разработать практические рекомендации для врачей дерматовенерологов и онкологов, направленные на ведение диагностического поиска у больных ПНПЗК и способствующие выявлению онкопатологии на ранних стадиях.

Научная новизна работы

Впервые проведено многоцентровое исследование в группах больных дерматологического профиля и онкологических больных с различными дерматозами по оценке современного течения паранеопластических дерматозов, которое позволило оценить клинико-эпидемиологические особенности ПНПЗК и эффективность диагностики онкопатологии в группе дерматологических больных.

Впервые определена частота встречаемости веррукозной формы КПЛ, липоидного некробиоза, вульгарного псориаза, хронической экземы, хронического фурункулеза и крапивницы при онкопроцессах различной локализации.

Впервые определены дополнительные факторы, являющиеся прогностическими критериями наличия онкопроцесса на ранней

стадии развития, а именно изменение клинического течения дерматоза, выражающееся в увеличении площади поражения кожи более чем на 10-30% и количества рецидивов в 2-4 раз.

Впервые разработана прогностическая модель определения вероятности развития онкопроцесса у дерматологических больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неуклонный рост онкозаболеваемости способствует увеличению доли паранеопластических дерматозов. В результате проведенного исследования выявлены изменения в структуре заболеваемости паранеопластическими дерматозами и расширен нозологический список паранеопластических заболеваний кожи.

2. Прогностическим критерием онкопроцесса на ранней стадии развития являются изменения клинической картины в виде увеличения площади поражения кожного покрова и количества рецидивов в год.

3. Разработанная прогностическая модель позволяет определить вероятность развития онкопроцесса у пациентов с паранеопластическими дерматозами в течение первых 6 месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза.

Научно-практическая значимость

Разработаны критерии формирования групп потенциального риска развития онкопатологии среди дерматологических больных. Доказано, что сокращение сроков обследования дерматологических больных на наличие онкопроцесса до 6 месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза повышает вероятность диагностики рака на ранних стадиях и способствует более быстрому регрессу дерматоза на фоне специфической противоопухолевой терапии.

Подтверждена паранеопластическая природа таких дерматозов, как крапивница неясной этиологии, веррукозная форма КПЛ и хронический фурункулез у пациентов старше 40 лет.

Разработана научно-обоснованная модель определения риска развития онкопроцесса у дерматологических больных, рекомендованная к использованию в практике врачей-дерматологов. Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава.

Апробация работы

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции ГУЗ «Тульский областной кожно-венерологический диспансер» 70 лет (Тула, 2009), научной конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, ноябрь 2009), на заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов им. А.И.Поспелова (Москва, декабрь 2009), XXVII научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Дермадромы» (Москва, январь 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, две из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 25 рисунками, 10 фотографиями клинических наблюдений, количественные данные представлены в 25 таблицах. Библиографический указатель включает 205 работы, из них 15 отечественных и 190 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обзор литературы

Представлены описания ПНПЗК и их современные клинико-эпидемиологические характеристики. Приведены данные по распространенности большинства паранеопластических дерматозов. Особое внимание уделено современным особенностям течения наиболее распространенных паранеопластических заболеваний кожи. Приведены данные по распространенности онкозаболеваний в Москве и Московской области, сочетанию ПНПЗК с онкопатологией различной локализации. Проанализированы проводимые ранее работы по данной тематике, как отечественных, так и зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Клннико-эпидемиологические исследования проведены в клинике кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова и ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава.

Для изучения распространенности паранеопластических дерматозов был проведен клинический скрининг 1056 пациентов амбулаторного приема в период с 2005 по 2008 год ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава: 603 женщины и 453 мужчины в возрасте от 27 до 83 лет, 1452 больных клиники кожных и венерических болезней: 815 женщин и 637 мужчин в возрасте от 30 до 86 лет. Основным критерием включения в исследование являлось наличие у обследованных больных дерматоза в сочетании с онкопроцессом различной локализации.

Для анализа заболеваемости все обследованные больные были разделены на 4 группы:

Группа 1 (ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава) - 147 онкологических больных с сопутствующими дерматозами: псориаз, хроническая экзема, пузырные дерматозы, хронический фурункулез, веррукозная форма красного плоского лишая, кожный зуд, липоидный некробиоз, крапивница.

Группа 2 (Клиника кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова 2005 - 2008 год) - 85 дерматологических больных с онкопатологией внутренних органов.

Группа 3 (Клиника кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова, ретроспективное исследование архивного материала за 2001 - 2004 годы) - 71 дерматологический больной с диагностированным онкопроцессом.

Группа 4 (группа сравнения), необходимая для разработки прогностической модели вероятности развития онкопатологии у

дерматологических больных, включала 1296 дерматологических больных (657 женщин и 639 мужчин) проходивших лечение в клинике кожных и венерических болезней в период с 2001 по 2008 год, с аналогичными группе \ дерматозами, не имеющих онкопатологии.

Информация о больных выбиралась из амбулаторных форм учета №025/у-04.

Для сбора информации была разработана индивидуальная регистрационная анкета, состоящая из нескольких блоков вопросов: общие данные, дерматологический блок (длительность дерматоза, особенности его течения, реакция на специфическую противоопухолевую терапию), онкологический блок (онкологический анамнез, локализация опухоли, специфическая терапия), результаты клинико-лабораторного обследования и наблюдения в динамике (от 6 месяцев до 3 лет).

Подтверждение дерматологического диагноза проводилось на основании клинического обследования, включающего осмотр кожных покровов и слизистых, патоморфологического и иммуноморфологического исследования материала полученного в результате биопсии кожи, цитологического исследования мазков-отпечатков.

Цитологический метод диагностики

Цитологическое исследование проводилось в лаборатории клиники кожных болезней ММА им. И.М.Сеченова.

С целью выявления акантолитических клеток у больных пузырными дерматозами со дна вскрывшегося пузыря кусочком предварительно стерилизованного ластика брался материал и наносился на предметное стекло. Предметное стекло высушивалось на воздухе, фиксировалось и окрашивалось гематоксилином и эозином.

Патоморфологнческнй и иммуиоморфологический методы диагностики

Патоморфологическое исследование кожи больных проводилось в централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. И.М.Сеченова.

Для патоморфологической оценки изменений в коже больных дерматозами и другими нозологиями проводилась инцизионная биопсия неизмененной кожи с забором материала под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. У каждого больного проводили забор двух биоптатов кожи для гистологического и иммуноморфологического исследований.

Материал первого биоптата .фиксировался в 10% растворе формалина, забуференного по Лилли, заливался в парафин, после чего готовые срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Иммуноморфологические исследования кожи проводились в лаборатории трансплантационной иммунологии ЦНИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава.

Материал второго биоптата, предназначенного для иммуногистохимического метода исследования (прямая иммунофлюоресценция), в течение трех часов от момента взятия доставляли в лабораторию. Образцы замораживали при -20°С и изготовляли криостатические срезы толщиной 4-5 мкм. Часть криостатных серийных срезов окрашивали гематоксилином и эозином, после чего изучали в световом микроскопе МИКРОМЕД-2 (Санкт-Петербург). Серийные криостатные срезы помещали на предметное стекло, подсушивали в течение 30 мин при комнатной температуре. Срезы промывались в физиологическом растворе с фосфатным буфером (PBS), рН 7,0-7,4, в течение 3-5 мин, с целью удаления не связанных с тканями растворимых белков и обрабатывались люминисцентной сывороткой (метка изотиоцианатом флюоресцеина против иммуноглобулинов G, М, А и СЗ компонента комплемента) в течение 30 мин во влажной камере при комнатной температуре и заключались в 60% нейтральный

глицерин под покровное стекло. Использовались моноспецифические сыворотки против основных классов иммуноглобулинов G, М, А (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН РФ; ИМТЕК, Москва), люминесцирующие сыворотки против СЗ компонента комплемента (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН РФ; CHEMICON, Australia). Исследовались срезы в люминисцентном микроскопе LABORUX (LEIKA, Германия) с объективом 40. Пациентом проведено 18 диагностических биопсий.

Для диагностики онкопатологии пациенты направлялись в поликлиническое отделение ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава для проведения профильного обследования.

В рамках исследования проведено динамическое клинико-лабораторное наблюдение 147 онкологических больных с сопутствующими дерматозами и 85 дерматологических больных с выявленной онкологией. Длительность наблюдения составляла от 2-х месяцев до 3-х лет с периодичностью 3-6 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью персонального компьютера на базе процессора Pentium -IV и пакета прикладных статистических программ. Для количественных параметров рассчитывались параметрические статистические показатели: среднее арифметическое (М), доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (ш). Для установления достоверности различий между группами использовался критерий Стьюдента, Колмогорова-Смирнова, Манн-Уитни. Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Корреляционные коэффициенты считались достоверно значимым при величине р<0,05. Анализ выживаемости проводили с использованием метода Каплан-Мэйера. Прогностическая модель была построена с помощью множественной линейной регрессии.

Результаты собственных исследований

Проведение скрининга 1 056 пациентов поликлинического приема ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава и 1 452 дерматологических больных в клинике кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова, в период с 2005 по 2008 год, позволил выявить долю ПНПЗК составившую 14% и 6% соответственно. Распределение дерматозов в группах было следующим:

В первой группе состоящей из онкологических больных преобладали такие дерматозы, как хроническая экзема 23,2%, псориаз 25,8%, пузырные дерматозы 12%, хронический фурункулез 12%; остальные дерматозы встречались с меньшей частотой: 8% -веррукозная форма красного плоского лишая (КПЛ), 6% - дерматит Дюринга, 6% - кожный зуд, 4,7% - липоидный некробиоз, 2% -крапивница.

Во второй группе, включающей больных с сочетанной патологией, а именно дерматозами и онкопроцессом, наиболее часто встречалась хроническая экзема - 33% случаев, 15% - псориаз, 14% -пузырные дерматозы, 12% - кожный зуд и 10,5% - хронический фурункулез. Единичные случаи многоформной экссудативной эритемы и веррукозной формы КПЛ составили 3,5% случаев, у 2% был диагностирован липоидный некробиоз (ЛН).

В третьей группе ретроспективного исследования в 31,3% случаев диагностированы пузырные дерматозы в 22,4% веррукозная форма КПЛ, 13,2% - хроническая экзема, 10% - псориаз, 6% -ронический фурункулез. У 4% больных выявлены крапивница, кольцевидная эритема Гамелла, многоформная экссудативная эритема и липоидный некробиоз.

Обследованные пациенты имели возраст от 27 до 86 лет, во - сех трех группах средний возраст составил 59,4 года.

Средний возраст пациентов достоверно отличался при различной локализации онкопроцесса. Так, наиболее молодую по возрасту группу составляли пациенты, имеющие рак молочной железы - 53,5 лет, а наиболее старшую группу составили пациенты с онкопатологией пищеварительного тракта - 63,32 года (таб. 1)

Таблица 1. Различия среднего возраста больных при различной локализации онкопроцесса

Диагноз М N с ш

Рак пищеварительной системы 63,32 128 8,76 0,77

Рак бронхолегочной системы 60,27 37 5,18 0,85

Рак мочеполовой системы 58,01 68 8,45 1,02

Рак молочной железы 53,51 70 7,39 0,88

Общее 59,49 303 8,88 0,51

Различия достоверны с р<0,001

М - среднее значение, N - количество случаев, о - стандартное отклонение, ш - статистическая ошибка.

Средние возрастные показатели изменялись в зависимости от типа дерматоза. Во всех трех группах выявлен минимальный средний возраст у пациентов с крапивницей и дерматитом Дюринга ( 53-53,2 года), максимальный средний возраст отмечался у пациентов, страдающих кожным зудом - 65,6 лет, веррукозной формой КПЛ - 61 год, эритемами - 60,3 года и хроническим фурункулезом - 60,2 года (таб. 2).

Таблица 2. Показатели среднего возраста больных при различных дерматозах

Диагноз М N ст т

Псориаз 57,59 58,00 9,21 1,21

Хр.экзема 56,93 71,00 10,03 1,19

Липоидный некробиоз 58,33 12,00 7,54 2,18

Веррукозная форма КПЛ 61,09 33,00 8,58 1,49

Дерматита Дюринга 53,22 9,00 7,55 2,52

Пузырчатки 63,83 54,00 6,48 0,88

Кожный зуд 65,68 19,00 5,08 1,16

Хр.фурункулез 60,27 30,00 7,92 1,45

Крапивница 53,09 11,00 6,32 1,90

Эритема 60,33 6,00 6,86 2,80

Средняя 59,49 303,00 8,88 0,51

'азличия среднего возраста по группам достоверны с р<0,001

М - среднее значение^ - количество случаев.а - стандартное отклонение, ш - статистическая ошибка.

Анализ заболеваемости дерматозами показал, что при онкопатологии молочной железы преобладали такие дерматозы как хроническая экзема (42,8%) и крапивница (5,7%). Веррукозная форма КПЛ наиболее часто встречалась у больных с онкопроцессом мочеполовой системы (25%). Онкопатология, локализующаяся в бронхолегочной системе, чаще сопровождалась эритемами (5,4%), крапивницей и хроническим фурункулезом - 8,1% и 16,2% соответственно. При онкопатологии пищеварительного тракта преобладали пузырчатки (26,5%), кожный зуд (8,5%), липоидный некробиоз (7,81%), дерматит Дюринга (5,4%), (таб. 3).

Таблица 3. Частота дерматозов при различной локализации онкопроцесса

Дерматозы Локализация онкопроцесса Всего

РакЖКТ РакБЛС Рак МПС РакМЖ

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Псориаз 25 19,5 6 16,2 10 14,7 Д7 24,2 58 19,4

Хроническая экзема 17 13,4 9 24,3 15 22 30 42,8 71 23,4

Липоидный некробиоз 10 7,9 1 2,7 0 - 1 1,4 12 3,9

Веррукозная форма КПЛ 8 6,4 4 10,8 17 25 4 5,7 33 10,8

Дерматит Дюринга 7 5,4 1 2,7 1 1,4 0 - 9 2,9

Пузырчатки 34 26,5 5 13,5 8 11,7 7 10 54 17,8

Кожный зуд 11 8,5 0 - 6 8,8 2 2,8 19 6,2

Хронический фурункулез 13 10,1 6 16,2 7 10,2 4 5,7 30 9,9

Крапивница 2 1,5 3 8,1 2 2,9 4 5,7 И 3,6

Эритемы 1 0,8 2 5,4 2 2,9 1 1,4 6 1,9

Всего 128 37 68 70 303

Распределение дерматозов в группах сравнения показало, что заболевания кожи, ранее не считавшиеся маркерами онкопатологии, (хронический фурункулез, веррукозная форма КПЛ, крапивница), преобладали над традиционными ПНПЗК и составляли 58,4% при онкопатологии пищеварительной системы, 74,8% при онкопатологии

мочеполовой системы, 78,3% при новообразованиях бронхолегочной системы и железы.

злокачественных 85,5% молочной

I Рисунок 1. Доля онкопатологии различной локализации в группах сравнения

I Во всех группах преобладал рак пищеварительного тракта, на

втором и третьем месте по частоте находилась онкопатология мочеполовой системы и молочной железы соответственно, а ) злокачественные новообразования бронхолегочной системе - на четвертом месте (рис. 1). Полученные данные соответствуют статистическим данным общей онкозаболеваемости в популяции.

' Согласно статистическим материалам о состоянии

| заболеваемости злокачественными новообразованиями, отмечается постоянный рост общей онкозаболеваемости. Так, по уровню смертности от рака желудка Россия занимает 2 место в мире и, несмотря на снижение заболеваемости за последние 10 лет, ) показатель летальности на 1 году увеличился, что связано с увеличением доли больных с IV стадией. Рак молочной железы -самая частая злокачественная опухоль в России и составляет 38,9 на . 100 ООО населения (стандартизованные показатели за 2002 г), и за последние 30 лет смертность от этой патологии выросла в 4 раза, что свидетельствует о выявление рака в поздних, Ш-1У стадиях.

Критерием, определяющим раннюю диагностику рака, у больных, включенных в исследование, являлась длительность периода от момента изменения клинической картины дерматоза до диагностики онкопроцесса. У 62% обследованных больных новообразования обнаруживались в течение года от момента зафиксированного изменения клинической картины дерматоза. В 26% случаев данный период превышал 1 год. У остальных 12% этот период превышал 2 года.

Что касается стадии онкопроцесса, то во всех трех группах при I стадии этот период не превышал 7 месяцев, при II стадии онкопроцесса был более 7,2 месяцев, более 11 месяца при Ш стадии и 17,3 при IV стадии.

Было установлено, что выявление ПНПЗК способствовало диагностике онкопатологии на ранних ( I-II ) стадиях. А именно, у дерматологических больных онкопроцесс на I стадии выявлен у 14,11%, II стадии у 47,05%, III стадии у 38,8%, онкопатологии в IV стадии диагностировано не было. В группе ретроспективного исследования дерматологических больных основная доля пациентов имели II и III стадии онкопатологии - 46,4% и 49,3% соответственно. IV стадия наблюдалась всего у 4,2% пациентов (рис.2). В то время, как у онкологических больных преобладала III и IV стадии онкопроцесса (60% и 19,7%).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Щщ

бс;'5 ЩШ Ш S ____ ^

В 14,2

IV стадия

ÜI стадия II стадия | | I стадия

группа 1 1 группа 2 1 группа 3

Рисунок 2. Долевое распределение стадии онкопроцесса в группах сравнения

Различия достоверны с р<0,001

Гр.1 - онкологические больные ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена.

Гр.2 - дерматологические больные ККБ ММА им. И.М.Сеченова.

Гр.З - архивные материалы ККБ ММА им. И.М.Сеченова.

В результате исследования у всех обследованных больных было выявлено изменение в течение клинической картины дерматоза в виде увеличения распространенности кожного процесса у 98% обследованных, у 65% из них отмечено увеличение частоты рецидивов в 2-4 раза в течение года (таб.3).

Таблица 3. Показатели увеличения распространенности кожного процесса во всех группах обследованных

площадь поражения кожи % N о ш

увеличение на 10-30% 27,3 67 1,54 0,19

нет изменений 2 5 1,64 0,73

увеличение на 40-60% 58,7 144 1,95 0,16

увеличение на 70-90% 12 29 2,17 0,40

Различия достоверны с р<0,001

N - количество случаев.с - стандартное отклонение, т -статистическая ошибка.

У 96% пациентов отмечена положительная реакция со стороны кожного процесса на проведение специфической противоопухолевой терапии, что свидетельствовало в пользу паранеопластической природы дерматоза. 4% больных, не отметивших положительной динамики кожного процесса при проведении специфической противоопухолевой терапии, имели IV стадию онкопроцесса.

Выявлена зависимость динамики кожного процесса на фоне специфической терапии от сроков диагностики онкопатологии. С достоверностью р<0,001 полный регресс кожных проявлений наступает при раннем выявлении опухоли в течение первых 4,9±1,02

месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза или при возникших впервые кожных проявлениях. У пациентов, имеющих положительную динамику, диагностировались такие дерматозы как эритемы, кожный зуд, крапивница, веррукозная форма КПЛ и хронический фурункулез.

Таким образом, проведенное исследование позволило утверждать, что такие дерматозы как крапивница неясной этиологии, хронический фурункулез, веррукозная форма КПЛ являются ПНПЗК.

Пациенты со сроком диагностики рака более 10 месяцев хуже реагировали на терапию. Так, уменьшение площади распространенности кожного процесса отмечалось у больных при диагностике рака через 11,64 месяцев от момента изменения течения дерматоза, уменьшении только количества рецидивов в течение года при сроке диагностики более 19 месяцев. Полное отсутствие реакции дерматоза на специфическую терапию у 4,6% (п=14) больных отмечалось в случае диагностики рака в сроки, превышающие 12 месяцев с момента изменения клинической картины дерматоза (13,5±2,93 месяца).

Таким образом, сокращение сроков обследования дерматологических больных до 6 месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза повышает вероятность диагностики рака на ранних стадиях и способствует более быстрому регрессу дерматоза на фоне специфической противоопухолевой терапии.

Методом корреляционного анализа было выявлено, что значимыми параметрами, влияющими на вероятность развития рака в течение 6 месяцев от момента изменения клиники, являются длительность дерматоза, распространенность кожного процесса.

В рамках многофакгорного анализа методом линейной регрессии построен прогноз вероятности развития рака у дерматологических больных. Данную прогностическую модель можно выразить следующей формулой:

У = В + X] х (длительность дерматоза до изменения клинической картины) + Хг х (прогноз за 6 месяцев) + Хз х (распространенность кожного процесса)

В = 0,2; XI = -0,0011; Х2= 0,387; Х3= 0,0722

где У обозначает вероятность развития онкопатологии;

В - стандартизированный коэффициент, полученный на основании статистической обработки общей заболеваемости дерматозами;

Х1 - константа, полученная на основании анализа длительности дермотозов;

Хэ - константа прогноза вероятности развития онкопроцесса за 6 мес. от изменения клинической картины дерматоза;

Хз - константа, распространенности кожного процесса;

«Прогноз за 6 месяцев». - рассчитан отдельно для каждого дерматоза.

Такие параметры как «длительность дерматоза до момента изменения клинической картины» и «распространенность кожного процесса» индивидуальны для каждого пациента.

Полученный результат соответствует вероятности развития онкопроцесса в процентах.

Так значение У до 0,3 соответствуют 5% вероятности развития рака, от 0,3 до 0,6 - 42% вероятности и более 0,6 - 80% вероятности.

Таким образом, используя разработанную модель определения вероятности развития онкопатологии у дерматологических больных, практический врач может определить степень онкологического риска с учетом динамики дерматологического статуса и наличия вероятных онкологических симптомов при различных дерматозах.

выводы

1. Частота паранеопластических дерматозов среди больных дерматологического профиля составила 5,8% (85 больных), среди больных онкологического профиля 13,9% (147 больных). Среди ПНПЗК наибольший удельный вес составили веррукозная форма КПЛ (25,3%), хронический фурункулез (11,5%) и крапивница (5,8%), в то время как заболевания, считающиеся традиционными признаками онкопроцесса, а именно, дерматит Дюринга, кожный зуд и эритемы составляли 6,1%, 3,5% соответственно, что свидетельствует о перераспределении в структуре заболеваемости паранеопластическими дерматозами (р<0,001)

2. Установлена статистически достоверная зависимость паранеопластических заболеваний кожи от локализации опухолевого процесса, а именно, веррукозная форма КПЛ, липоидный некробиоз, хронический фурункулез, распространенный вульгарный псориаз, хроническая экзема и крапивница у пациентов старше 45 лет, встречались при раке молочной железы в 85,5%, бронхолегочной системы в 78,3%, мочеполовой системы в 74,8%, пищеварительной системы в 58,8% случаев.

3. В результате комплексных исследований показано, что изменение клинического течения дерматоза на фоне онкопроцесса может выражаться в увеличении площади поражения кожи более чем на 10-30%, что отмечалось у 86,4% пациентов обоего пола. У 65% больных отмечалось увеличение количества рецидивов в 2-4 раза в год. Таким образом, изменение клинической картины заболевания кожи у пациентов, может являться прогностическим критерием ранней стадии развития онкопроцесса.

4. Разработаны диагностические критерии, необходимые для оценки вероятности развития рака у дерматологических больных в течение 6 месяцев от момента изменения клинической картины кожного процесса. А именно, распространенность кожного процесса и длительность дерматоза до момента изменения клинической картины при веррукозной форме КПЛ, хроническом фурункулезе, крапивнице и липоидном некробиозе; возраст пациента и

длительность дерматоза до момента изменения клинической картины при пузырчатках, кожном зуде и эритемах.

5. На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации для врачей дерматологов и онкологов, позволяющие значительно расширить нозологический список паранеопластических заболеваний кожи как предикторов онкопроцесса, выделить особенности их течения, что способствует диагностике рака на ранних стадиях.

Практические рекомендации

При выявлении у пациентов старше 40 лет таких дерматозов, как крапивница неясной этиологии, веррукозная форма КПЛ и хронический фурункулез целесообразно проведение углубленного клинико-лабораторного обследования, направленного на выявление онкопатологии.

При изменении клинической картины дерматоза в виде увеличения количества рецидивов в год и площади поражения кожи, целесообразно проведение обследования в течение первых 6 месяцев, так как эти изменения могут являться прогностическими критериями наличия онкопроцесса на ранней стадии развития.

Внедрение в практику прогностической модели вероятности развития онкопроцесса у дерматологических больных будет способствовать раннему прогнозированию онкопатологии и выявлению рака внутренних органов на ранних стадиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орлова Е.В., Халдин A.A. Герпес-вирусные дерматозы как маркеры онкопатоллогии внутренних органов. // Российский журнал кожных и венерических болезней (Герпес). 2008. - №2. - С. 8-12.

2. Орлова Е.В., Халдин A.A., Бутенко A.B.. Современные аспекты паранеопластических дерматозов. // Тезисы научной конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии». - Москва. - 2008 г. - С. 77-78.

3. Орлова Е.В., Халдин A.A.. Севидова Л.Ю. Прогностическое значение паранеопластических дерматозов в диагностике злокачественных новообразований. Тезисы к юбилею ГУЗ «Тульский областной кожно-венерологический диспансер» 2009,стр. 88.

4. Орлова Е.В.. Халдин A.A.. Севидова Л.Ю.. Случай веррукозной формы красного плоского лишая у пациентки с рецидивом рака молочной железы. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010. - №1. - С. 10-12.

Формат 60х90'/16 Тираж 100 экз Отпечатано в Типографии ООО «Форма Полиграф», 2010 г.

medical-diss.com

Смотрите также

..:::Новинки:::..

Windows Commander 5.11 Свежая версия.

Новая версия
IrfanView 3.75 (рус)

Обновление текстового редактора TextEd, уже 1.75a

System mechanic 3.7f
Новая версия

Обновление плагинов для WC, смотрим :-)

Весь Winamp
Посетите новый сайт.

WinRaR 3.00
Релиз уже здесь

PowerDesk 4.0 free
Просто - напросто сильный upgrade проводника.

..:::Счетчики:::..