--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра -----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬ ¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Видимые слизистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Лимф. система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Жироотложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Мускулатура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Сост. грыж. ворот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Спина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Стопа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------- Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 061/у 19. Данные ближайшего -------------------------------T-----------------------T-----------------------¬ ¦ ¦ 1-е обследование ¦ 2-е обследование ¦ ¦ +-----------------------+-----------------------+ ¦ ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Краткие данные о тренировках и¦ ¦ ¦ ¦спортивных выступлениях ¦ ¦ ¦ L------------------------------+-----------------------+------------------------ 20. Данные обследования -------------------------------T-----------------------T-----------------------¬ ¦Жалобы ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦ ¦ ¦ ¦тельные пути, легкие (аускуль-¦ ¦ ¦ ¦тация) ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Органы кровообращения: сердце,¦ ¦ ¦ ¦(границы, поперечник, аус-¦ ¦ ¦ ¦культация) ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Органы пищеварения: язык,¦ ¦ ¦ ¦живот (пальпация) ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Нервная система ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦ ¦офтальмолога ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦отоларинголога ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦хирурга ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦травматолога ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦стоматолога ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦других специалистов (вписать) ¦ ¦ ¦ L------------------------------+-----------------------+------------------------ Стр. 3 ф. N 061/у спортивного анамнеза ---------------------------------------T---------------------------------------¬ ¦ 3-е обследование ¦ 4-е обследование ¦ ¦ Дата осмотра _______________ ¦ Дата осмотра _______________ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------+---------------------------------------- внутренних органов ---------------------------------------T---------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------+---------------------------------------- Стр. 4 ф. N 061/у 21. Функциональная проба -------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬ ¦Число, месяц, год исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ н ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ а +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ г ¦Пульс .............¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д р +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ о у ¦Характер пульса ...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ з +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ к ¦Кровяное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и ¦...................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+ ¦ ¦ ¦10 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦20 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ н ¦ ¦30 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ П а ¦ п +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ о г ¦ у ¦40 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с р ¦ л +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ л у ¦ ь ¦50 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ е з ¦ с +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ к ¦ ¦60 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦Давление ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ Характер пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ лежа ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ стоя ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------ 22. Заключение -------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬ ¦ Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Состояние здоровья +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦(функциональное состояние) +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Медицинская группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Допуск к занятиям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соревнованиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Направлен к специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Повторная явка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Рекомендовано +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Примечание +-----------+-----------+-----------+-----------+ L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------readydoc.ru
Код учреждения по ОКПО ______Медицинская документация
Форма № 061/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
Дата заполнения ___________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
№ поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол __________________
4. Домашний адрес _____________________________________________
_______________________________ Телефон _______________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим ______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы _____________________________________________________
в) операции ___________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени __________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
______________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях _______________
_______________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
17. Антропометрические данные
| 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | 4-е обследование | |||||||
| дата осмотра | дата осмотра | дата осмотра | дата осмотра | |||||||
| возраст | оценка | возраст | оценка | возраст | оценка | возраст | оценка | |||
| Вес | ||||||||||
| Рост стоя | ||||||||||
| Окружность грудной клетки | вдох | |||||||||
| выдох | ||||||||||
| пауза | ||||||||||
| размах | ||||||||||
| Спирометрия | ||||||||||
| Динамометрия | прав.кисть | |||||||||
| лев. кисть | ||||||||||
| становая | ||||||||||
| Кожа | ||||||||
| Видимые слизистые | ||||||||
| Лимф. система | ||||||||
| Жироотложение | ||||||||
| Мускулатура | ||||||||
| Сост. грыж. ворот | ||||||||
| Спина | ||||||||
| Стопа | ||||||||
| Ноги |
Стр. 2 ф. № 061/у
19. Данные ближайшего спортивного анамнеза
| 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | 4-е обследование | |
| Дата осмотра ________ | Дата осмотра ________ | Дата осмотра ________ | Дата осмотра ________ | |
| Краткие данные о тренировках испортивных выступлениях |
20. Данные обследования внутренних органов
| Жалобы | ||||
| Органы дыхания: верхние дыха- тельные пути, легкие (аускультация) | ||||
| Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация) | ||||
| Органы пищеварения: язык,живот (пальпация) | ||||
| Мочеполовая система | ||||
| Эндокринная система | ||||
| Нервная система | ||||
| Осмотр специалистов: офтальмолога | ||||
| отоларинголога | ||||
| хирурга | ||||
| травматолога | ||||
| стоматолога | ||||
| других специалистов (вписать) |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4Стр. 3 ф. № 061/у21. Функциональная проба
| Число, месяц, год исследования | ||||||||||||||||||
| н а г Д р о у з к и | Дыхание ........... | |||||||||||||||||
| Пульс ............. | ||||||||||||||||||
| Характер пульса ... | ||||||||||||||||||
| Кровяное давление…............ | ||||||||||||||||||
| н П а о г с р л у е з к и | п у л ь с | 10 ................ | ||||||||||||||||
| 20 ................ | ||||||||||||||||||
| 30 ................ | ||||||||||||||||||
| 40 ................ | ||||||||||||||||||
| 50 ................ | ||||||||||||||||||
| 60 ................ | ||||||||||||||||||
| Давление .......... | ||||||||||||||||||
| Дыхание ........... | ||||||||||||||||||
| Характер пульса | ||||||||||||||||||
| Аускультация | лежа…….. | |||||||||||||||||
| стоя……… | ||||||||||||||||||
22. Заключение
| Физическое развитие | ||||
| Состояние здоровья (функциональное состояние) | ||||
| Медицинская группа | ||||
| Допуск к занятиям, соревнованиям по | ||||
| Направлен к специалисту | ||||
| Повторная явка | ||||
| Рекомендовано | ||||
| Примечание | ||||
Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физкультурой и спортом.
Составляется на лиц, проходящих обследование для допуска к занятиям физической культурой и спортом.
Карта рассчитана на четыре обследования.
Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пределах них по алфавиту.
Используется при составлении отчета о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом.
filling-form.ru
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра -----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬ ¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Видимые слизистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Лимф. система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Жироотложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Мускулатура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Сост. грыж. ворот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Спина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Стопа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------- Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 061/у 19. Данные ближайшего -------------------------------T-----------------------T-----------------------¬ ¦ ¦ 1-е обследование ¦ 2-е обследование ¦ ¦ +-----------------------+-----------------------+ ¦ ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Краткие данные о тренировках и¦ ¦ ¦ ¦спортивных выступлениях ¦ ¦ ¦ L------------------------------+-----------------------+------------------------ 20. Данные обследования -------------------------------T-----------------------T-----------------------¬ ¦Жалобы ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦ ¦ ¦ ¦тельные пути, легкие (аускуль-¦ ¦ ¦ ¦тация) ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Органы кровообращения: сердце,¦ ¦ ¦ ¦(границы, поперечник, аус-¦ ¦ ¦ ¦культация) ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Органы пищеварения: язык,¦ ¦ ¦ ¦живот (пальпация) ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Нервная система ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦ ¦офтальмолога ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦отоларинголога ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦хирурга ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦травматолога ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦стоматолога ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦других специалистов (вписать) ¦ ¦ ¦ L------------------------------+-----------------------+------------------------ Стр. 3 ф. N 061/у спортивного анамнеза ---------------------------------------T---------------------------------------¬ ¦ 3-е обследование ¦ 4-е обследование ¦ ¦ Дата осмотра _______________ ¦ Дата осмотра _______________ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------+---------------------------------------- внутренних органов ---------------------------------------T---------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------+---------------------------------------- Стр. 4 ф. N 061/у 21. Функциональная проба -------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬ ¦Число, месяц, год исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ н ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ а +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ г ¦Пульс .............¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д р +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ о у ¦Характер пульса ...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ з +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ к ¦Кровяное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и ¦...................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+ ¦ ¦ ¦10 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦20 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ н ¦ ¦30 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ П а ¦ п +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ о г ¦ у ¦40 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с р ¦ л +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ л у ¦ ь ¦50 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ е з ¦ с +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ к ¦ ¦60 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦Давление ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ Характер пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ лежа ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ стоя ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------ 22. Заключение -------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬ ¦ Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Состояние здоровья +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦(функциональное состояние) +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Медицинская группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Допуск к занятиям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соревнованиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Направлен к специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Повторная явка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Рекомендовано +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Примечание +-----------+-----------+-----------+-----------+ L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------dogovor-obrazets.ru
размер шрифта
+7 812 627 17 35
+7 499 350 44 79
8 (800) 333-45-16 доб. 100
ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 061/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА физкультурника и спортсмена Дата заполнения ________________________ год, месяц, число, Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____ N поликлиники по месту жительства ______________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________ 4. Домашний адрес ______________________________________________ _______________________________ Телефон _____________________ 5. Место работы ________________________________________________ 6. Профессия, должность ________________________________________ 7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________ 9. Пищевой режим _______________________________________________ 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________ б) травмы ___________________________________________________ в) операции _________________________________________________ 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть) Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть) 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________ __________________________13. Сколько времени ___________________ 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________ _________________________________________________________________ 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________ _________________________________________________________________ 16. Разряд ______________________________________________________ дата получения каждого разряда, __________________________________________________________________ по какому виду спорта продолжение 17. Антропометрические данные
| 1-е обследование | 2-еобследование | 3-е обследование | 4-е обследование | ||||||
| дата осмотра | дата осмотра | дата осмотра | дата осмотра | ||||||
| возраст | оценка <*> | возраст | оценка <*> | возраст | оценка <*> | возраст | оценка <*> | ||
| Вес | |||||||||
| Рост стоя | |||||||||
| Окружность грудной клетки | вдох | ||||||||
| выдох | |||||||||
| пауза | |||||||||
| размах | |||||||||
| Спирометрия Динамо | пр. кисть | ||||||||
| метрия | лев. кисть | ||||||||
| становая | |||||||||
-------------------------------- <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно. 18. Данные наружного осмотра
| Кожа | ||||||||
| Видимые слизистые | ||||||||
| Лимф. система | ||||||||
| Жироотложение | ||||||||
| Мускулатура | ||||||||
| Сост. грыж. ворот | ||||||||
| Спина | ||||||||
| Стопа | ||||||||
| Ноги |
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 061/у 19. Данные ближайшего
| 1-е обследование | 2-е обследование | |
| Дата осмотра __________ | Дата осмотра __________ | |
| Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях |
20. Данные обследования
| Жалобы | ||
| Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие (аускультация) | ||
| Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация) | ||
| Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) | ||
| Мочеполовая система | ||
| Эндокринная система | ||
| Нервная система | ||
| Осмотр специалистов: офтальмолога | ||
| отоларинголога | ||
| хирурга | ||
| травматолога | ||
| стоматолога | ||
| других специалистов (вписать) |
Стр. 3 ф. N 061/у спортивного анамнеза
| 3-е обследование Дата осмотра _______________ | 4-е обследование Дата осмотра _______________ |
внутренних органов
Стр. 4 ф. N 061/у 21. Функциональная проба
| Число, месяц, год исследования | ||||||||||||||||||
| Д о н а г р у з к и | Дыхание ........... | |||||||||||||||||
| Пульс ............. | ||||||||||||||||||
| Характер пульса ... | ||||||||||||||||||
| Кровяное давление ................... | ||||||||||||||||||
| нП ао гс рл уе зки | пу л ь с | 10 ................ | ||||||||||||||||
| 20 ................ | ||||||||||||||||||
| 30 ................ | ||||||||||||||||||
| 40 ................ | ||||||||||||||||||
| 50 ................ | ||||||||||||||||||
| 60 ................ | ||||||||||||||||||
| Давление .......... | ||||||||||||||||||
| Дыхание ........... | ||||||||||||||||||
| Характер пульса Аускультация | ||||||||||||||||||
| лежа .......... | ||||||||||||||||||
| стоя .......... | ||||||||||||||||||
22. Заключение
| Физическое развитие | ||||
| Состояние здоровья (функциональное состояние) | ||||
| Медицинская группа | ||||
| Допуск к занятиям, соревнованиям по | ||||
| Направлен к специалисту | ||||
| Повторная явка | ||||
| Рекомендовано | ||||
| Примечание | ||||
www.zakonprost.ru
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 061/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
Дата заполнения ___________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
№ поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол __________________
4. Домашний адрес _____________________________________________
_______________________________ Телефон _______________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим ______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы _____________________________________________________
в) операции ___________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени __________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
______________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях _______________
_______________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
17. Антропометрические данные
| 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | 4-е обследование | |||||||
| дата осмотра | дата осмотра | дата осмотра | дата осмотра | |||||||
| возраст | оценка <*> | возраст | оценка <*> | возраст | оценка <*> | возраст | оценка <*> | |||
| Вес | ||||||||||
| Рост стоя | ||||||||||
| Окружность грудной клетки | вдох | |||||||||
| выдох | ||||||||||
| пауза | ||||||||||
| размах | ||||||||||
| Спирометрия | ||||||||||
| Динамометрия | прав.кисть | |||||||||
| лев. кисть | ||||||||||
| становая | ||||||||||
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
| Кожа | ||||||||
| Видимые слизистые | ||||||||
| Лимф. система | ||||||||
| Жироотложение | ||||||||
| Мускулатура | ||||||||
| Сост. грыж. ворот | ||||||||
| Спина | ||||||||
| Стопа | ||||||||
| Ноги |
Стр. 2 ф. № 061/у
19. Данные ближайшего спортивного анамнеза
| 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | 4-е обследование | |
| Дата осмотра ________ | Дата осмотра ________ | Дата осмотра ________ | Дата осмотра ________ | |
| Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях |
20. Данные обследования внутренних органов
| Жалобы | ||||
| Органы дыхания: верхние дыха- тельные пути, легкие (аускультация) | ||||
| Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация) | ||||
| Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) | ||||
| Мочеполовая система | ||||
| Эндокринная система | ||||
| Нервная система | ||||
| Осмотр специалистов: офтальмолога | ||||
| отоларинголога | ||||
| хирурга | ||||
| травматолога | ||||
| стоматолога | ||||
| других специалистов (вписать) |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 3 ф. № 061/у
21. Функциональная проба
| Число, месяц, год исследования | ||||||||||||||||||
| н а г Д р о у з к и | Дыхание ........... | |||||||||||||||||
| Пульс ............. | ||||||||||||||||||
| Характер пульса ... | ||||||||||||||||||
| Кровяное давление…............ | ||||||||||||||||||
| н П а о г с р л у е з к и | п у л ь с | 10 ................ | ||||||||||||||||
| 20 ................ | ||||||||||||||||||
| 30 ................ | ||||||||||||||||||
| 40 ................ | ||||||||||||||||||
| 50 ................ | ||||||||||||||||||
| 60 ................ | ||||||||||||||||||
| Давление .......... | ||||||||||||||||||
| Дыхание ........... | ||||||||||||||||||
| Характер пульса | ||||||||||||||||||
| Аускультация | лежа…….. | |||||||||||||||||
| стоя……… | ||||||||||||||||||
22. Заключение
| Физическое развитие | ||||
| Состояние здоровья (функциональное состояние) | ||||
| Медицинская группа | ||||
| Допуск к занятиям, соревнованиям по | ||||
| Направлен к специалисту | ||||
| Повторная явка | ||||
| Рекомендовано | ||||
| Примечание | ||||
Инструкция по заполнению учетной формы № 061/у
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физкультурой и спортом.
Составляется на лиц, проходящих обследование для допуска к занятиям физической культурой и спортом.
Карта рассчитана на четыре обследования.
Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пределах них по алфавиту.
Используется при составлении отчета о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом.
studfiles.net
Код формы по ОКУД ___________Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документацияСССР Форма N 061/уУтверждена Минздравом СССР____________________________ 04.10.80 г. N 1030наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТАфизкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____N поликлиники по месту жительства ______________________________1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________4. Домашний адрес _____________________________________________________________________________ Телефон _____________________5. Место работы ________________________________________________6. Профессия, должность ________________________________________7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________9. Пищевой режим _______________________________________________10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________б) травмы ___________________________________________________в) операции _________________________________________________11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, неупотребляет (подчеркнуть)Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит(подчеркнуть)12. Каким видом спорта преимущественно занимается _________________________________________13. Сколько времени ___________________14. Какими другими видами спорта занимался _______________________________________________________________________________________15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях _____________________________________________________________________________16. Разряд ______________________________________________________дата получения каждого разряда,__________________________________________________________________по какому виду спортапродолжение
17. Антропометрические данные
-----------------------T-------------T-------------T-------------T-------------¬¦ ¦1-е обследо- ¦2-е обследо- ¦3-е обследо- ¦4-е обследо- ¦¦ ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦¦ +-------------+-------------+-------------+-------------+¦ ¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотрদ +------T------+------T------+------T------+------T------+¦ ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦¦ ¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------T---------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦ ¦ вдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Окружность +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦ грудной ¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ клетки +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦ ¦ пауза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦ ¦ размах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+---------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ пр. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Динамо- +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦ метрия ¦ лев. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦ ¦становая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L---------+------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
-----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Видимые слизистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Лимф. система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Жироотложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Мускулатура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Сост. грыж. ворот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Спина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Стопа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+¦Ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
Для типографии!при изготовлении документаформат А4
Стр. 2 ф. N 061/у
19. Данные ближайшего
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬¦ ¦ 1-е обследование ¦ 2-е обследование ¦¦ +-----------------------+-----------------------+¦ ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦Краткие данные о тренировках и¦ ¦ ¦¦спортивных выступлениях ¦ ¦ ¦L------------------------------+-----------------------+------------------------
20. Данные обследования
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬¦Жалобы ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦ ¦ ¦¦тельные пути, легкие (аускуль-¦ ¦ ¦¦тация) ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦Органы кровообращения: сердце,¦ ¦ ¦¦(границы, поперечник, аус-¦ ¦ ¦¦культация) ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦Органы пищеварения: язык,¦ ¦ ¦¦живот (пальпация) ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦Нервная система ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦ Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦¦офтальмолога ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦отоларинголога ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦хирурга ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦травматолога ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦стоматолога ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------------------+-----------------------+¦других специалистов (вписать) ¦ ¦ ¦L------------------------------+-----------------------+------------------------
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
---------------------------------------T---------------------------------------¬¦ 3-е обследование ¦ 4-е обследование ¦¦ Дата осмотра _______________ ¦ Дата осмотра _______________ ¦¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L--------------------------------------+----------------------------------------
внутренних органов
---------------------------------------T---------------------------------------¬¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦+--------------------------------------+---------------------------------------+¦ ¦ ¦L--------------------------------------+----------------------------------------
Стр. 4 ф. N 061/у
21. Функциональная проба
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬¦Число, месяц, год исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦ н ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ а +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦ г ¦Пульс .............¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Д р +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦ о у ¦Характер пульса ...¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ з +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦ к ¦Кровяное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ и ¦...................¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+¦ ¦ ¦10 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+¦ ¦ ¦20 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+¦ н ¦ ¦30 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ П а ¦ п +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+¦ о г ¦ у ¦40 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ с р ¦ л +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+¦ л у ¦ ь ¦50 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ е з ¦ с +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+¦ к ¦ ¦60 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ и ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+¦ ¦ ¦Давление ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+¦ ¦ ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+¦ Характер пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+¦ ¦ лежа ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦ ¦ стоя ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
22. Заключение
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬¦ Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+¦Состояние здоровья +-----------+-----------+-----------+-----------+¦(функциональное состояние) +-----------+-----------+-----------+-----------+¦ +-----------+-----------+-----------+-----------++------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦Медицинская группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦Допуск к занятиям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦соревнованиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦Направлен к специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦Повторная явка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦Рекомендовано +-----------+-----------+-----------+-----------+¦ +-----------+-----------+-----------+-----------++------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+¦Примечание +-----------+-----------+-----------+-----------+L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
hr-portal.ru
ИНСТРУКЦИЯ
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
(форма № 061/у)
Карта заполняется в врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физкультурой и спортом.
Составляется на лиц, проходящих обследование для допуска к занятиям физической культурой и спортом.
Карта рассчитана на четыре обследования.
Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пределах их - по алфавиту.
Используется при составлении отчета-вкладыша N 8 о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 062/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена
_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное
наблюдение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 1 ф. N 062/у
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
N поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 2 ф. N 062/у
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
┌──────────┬────┬────┬────┬───┬────┐
│Дата │ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼────┼────┼───┼────┤
3. Динамика спортивной │Разряд │ │ │ │ │ │
квалификации ├──────────┼────┼────┼────┼───┼────┤
│Вид спорта│ │ │ │ │ │
└──────────┴────┴────┴────┴───┴────┘
4. Динамика спортивных результатов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 062/у
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
│ Дата обследования
├────────────────────────────────────────┬────────────────────────
│1. Когда и с каким результатом закончил │
│ предыдущий спортивный год (сезон). │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│2. Продолжительность и характер отдыха │
│ после предыдущего года (сезона). │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│3. Характеристика тренировок по периодам│
│ (когда начал тренироваться, частота,│
│ продолжительность и характер│
│ тренировок). │
│ Изменил ли режим тренировок. │
│ Число проведенных соревнований, их│
│ масштабы и результаты): │
│ а) подготовительный период │
│ б) основной период │
│ в) активный отдых │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│4. Заболевания, спортивные травмы,│
│ перетренировки или физическое│
│ перенапряжение в этом спортивном году│
│ (сезоне). │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│5. Как оценивает спортсмен свою│
│ тренированность в настоящее время. │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────
Стр. 5 ф. N 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Стр. 6 ф. N 062/у
Антропометрические
┌──────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────
│ │ Дата │ Оценка <*>
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Возраст │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Вес │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Рост стоя │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Рост сидя │ │
├─────────┬────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │шеи │ │
│ ├──────────────┬─────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │ спокойн. │ │
│ │плеча правого ├─────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │ напряж. │ │
│ ├──────────────┼─────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │ спокойн. │ │
│ │плеча левого ├─────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │ напряж. │ │
│ ├──────────────┴─────────────────┼────────┼─────────────
│ │грудной клетки вдох │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> >> выдох │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> >> пауза │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> >> размах │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │бедра правого │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> левого │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │голени правой │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> левой │ │
├─────────┼────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │плечевой │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │гр. фронтальный │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │гр. сагитальный │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │тазовый │ │
├─────────┴────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Динамометрия правой кисти │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ >> левой кисти │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ >> становая │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Жизненная емкость легких │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Общая оценка физического развития и │ │
│соответствия его указанному возрасту │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.
Стр. 7 ф. 062/у
данные
────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────┬────────────┐
Дата │ Оценка <*> │ Дата │ Оценка <*> │ Дата │ Оценка <*> │
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘
и т.д. до конца, согласно стр. 6.
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.
Стр. 8 ф. 062/у
Дата
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
│Жалобы
└─────────────────────────────────────────────────────────────────
Наружный
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────
│Кожа │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Видимые слизистые │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Лимфатическая система │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Жироотложение │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Мускулатура │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Опорно-двигательный аппарат │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│ │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────
Данные обследования
┌───────────────┬────────────────────────────────┬────────────────
│ │верхние дыхательные пути │
│Органы дыхания ├────────────────────────────────┼────────────────
│ │перкуссия и аускультация легких │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│ │сердечный толчок │
│ ├────────────────────────────────┼────────────────
│ Органы │ правая │
│кровообращения │граница сердца ────────────────┼────────────────
│ │ левая │
│ ├────────────────────────────────┼────────────────
│ │ стоя │
│ │аускультация ────────────────┼────────────────
│ │ лежа │
│ ├────────────────────────────────┼────────────────
│ │сосуды │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│ │язык │
│ Органы ├────────────────────────────────┼────────────────
│пищеварения │печень │
│ ├────────────────────────────────┼────────────────
│ │Другие органы пищеварения │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│Мочеполовая │ │
│ система │ │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
refdb.ru
