SHAPE \* MERGEFORMAT
| Субъекты медицинского страхования |
| Страховые медицинские организации (СМО) |
| Медицинские учреждения |
| • правительства республик в составе РФ, органы государственного управления, местные администрации; • предприятия, организации, учреждения; • предприниматели, лица свободных профессий вне творческих союзов; отдельные граждане |
| • юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по государственной лицензии |
| Страховой медицинский полис * документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан, выдается на руки, имеет силу на всей территории РФ и других государств, с которыми РФ имеет соглашение о медицинском страховании |
| Договор на предоставление медицинских услуг • является соглашением между СМО и медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованному помощь определенного объема и качества в конкретные сроки Содержание • наименование сторон; • численность застрахованных; • виды лечебно-профилактической помощи; • стоимость работ и порядок расчетов; • порядок контроля качества медицинских работ н использования страховых средств; • ответственность сторон; • иные условия |
| Договор о медицинском страховании • является соглашением между страхователем и СМО, по которому СМО обязуется организовать и финансировать застрахованному медицинскую помощь определенного объема и качества; • вступает в силу с момента первого страхового взноса, если иное не оговорено договором Содержание • наименование сторон; • сроки действия договора • численность застрахованных; • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; • перечень медицинских услуг; • права, обязанности, ответственность сторон; • иные условия |
bukvasha.ru
Задание 1. Медицинское страхование граждан России
Одним из видов личного страхования является медицинское страхование, которое ставит целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов в случае потери здоровья по любой причине. Страхование связано с оплатой расходов на лечение, обусловленное получение гражданами медицинской помощи, а также других расходов по поддержанию здоровья. Объектом страхования являются расходы по лечению застрахованного, связанные:
- с посещением врачей и принятием необходимых процедур и др. лечения в амбулаторных условиях;
Возможно вы искали - Дипломная работа: Обязательное и добровольное медицинское страхование в России
- с пребыванием в стационарном медицинском учреждении;
- с получением стоматологической помощи и зубным протезированием.
Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Уровень медицинского обслуживания зависит от платной и бесплатной модели медицины.
Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощи подразделяется на обязательное и добровольное.
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», принятому 28.06.1991 г., с изменениями и дополнениями от 02.04.1993 г. № 4741-1, обязательное медицинское страхование является составной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих его программ.
Похожий материал - Реферат: Финансово-промышленные группы 6
Обязательное медицинское страхование, проводимое в России, приобрело черты социального страхования, так как порядок его проведения установлен государственным законодательством — Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» При этом действует принцип социальной справедливости: богатый платит за бедного. В данном случае это означает, что средства от налогоплательщиков распределяются по нормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей больше, на взрослых меньше.
В стране созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
В качестве страховщиков согласно Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:
• для неработающих граждан — муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т.п.;
• для работающих — предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и другие хозяйствующие субъекты.
Очень интересно - Реферат: Структура страхового рынка за рубежом
От уплаты страховых взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, организации, а также предприятия с численностью инвалидов более 50% от общего числа работников.
Размер взносов по ОМС должен обеспечить выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций (СМО). Проведение медицинского страхования в обязательном порядке создает условия для организации страховой медицины.
Всем гражданам страны по месту жительства или работы выдают страховой медицинский полис. При предъявлении полиса гражданам в медицинских учреждениях оказывают бесплатно медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой.
В Российской Федерации все большее развитие получает добровольное медицинское страхование которое было введено в соответствии с законодательством РФ с 1.10.1992 года. Осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договоров. Оно предназначено для финансирования и оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.
При проведении добровольного медицинского страхования страховые тарифы устанавливаются по согласованию между страховой организацией и медицинским учреждением. Договоры страхования могут заключаться гражданами индивидуально или в коллективной форме с уплатой страховых взносов из прибыли хозяйствующего субъекта.
Вам будет интересно - Реферат: Страховые рынки стран СНГ кроме России история, особенности, тенденции
Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:
• добровольных страховых взносов предприятий и организаций;
• добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.
Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.
Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).
Похожий материал - Реферат: Инвестиционный проект организации развлекательного боулинг-центра
Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика и медицинского учреждения.
Подробные правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих правил, разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации.
Страхователь — это лицо, которое заключает и подписывает договор о страховании со страховщиком, берет на себя обязательства, определенные договором. Это тот, кто подписывает договор и платит премии, или тот, кто покупает страховой полис.
Страховщиком выступают страховые организации, имеющие соответствующую лицензию.
cwetochki.ru
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ВСЕРОССИЙСКИЙ ЗАОЧНЫЙ ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» (ВЗФЭИ)
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
по дисциплине «Страхование»
на тему: «Медицинское страхование»
Вариант 9
Выполнил: студент 4 курса
специальности БУА и А группы дневной О.В. Молчанова
Проверил: А.С. Панасюк
Тула 2011 г.
Содержание
Введение………………………………………………………………….…………..3
Введение
В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску.
Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.
С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.
Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих, проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.
Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.
1. Система медицинского страхования
В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС) – в соответствии с программами медицинского страхования.
Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования содержатся в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях. Закон обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования. Оно обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основании свободного волеизъявления страхователя и страховщика и является дополнительным медицинским страхованием.
Система медицинского страхования предусматривает:
1) медицинское страхование граждан РФ;
2) медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан;
3) медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ;
4) медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.
Определены права граждан РФ в системе медицинского страхования. На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.
Граждане имеют право на:
1) обязательное и добровольное медицинское страхование;
2) выбор медицинской страховой организации;
3) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
4) получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
5) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
6) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
7) возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
2. Добровольное медицинское страхование
Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.
В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.
2.1. Сущность добровольного медицинского страхования
Введено с 1 октября 1992 года.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.
В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страхователь имеет право на:
myunivercity.ru
Содержание
Введение………………………………………………………………….…3
Порядок организации страховых медицинских организаций……….…..4
Права и обязанности страховых медицинских организаций…………....5
Порядок финансирования страховых медицинских организаций и формирование резервов……………………..……………………………………7
Контроль качества медицинских услуг………………………………….10
Заключение ………………………………………………………………17
Список литературы………………………………….……………………18
Введение
Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом №326 от 29 ноября 2010 года и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
Целью контрольной работы является рассмотрение особенностей организации и финансирования страховых медицинских компаний. Тема актуальна, поскольку страхование активно развивается в нашей стране.
Порядок организации страховых медицинских организаций
Страховые медицинские организации, выступающие в качестве субъектов медицинского страхования, являются одним из звеньев в системе обязательного медицинского страхования на территории России.
В качестве страховой медицинской организации могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний. Однако органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть 10% общего пакета акций, принадлежащем страховой медицинской организации.
Права и обязанности страховых медицинских организаций
Страховая медицинская организация имеет право:
Страховая медицинская организация обязана:
Страховые медицинские организации не имеют право отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
Порядок финансирования страховых медицинских организаций и формирование резервов
Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами о финансировании ОМС.
Учитывая специфику организации ОМС, когда государственные гарантии обеспечения граждан медицинской помощью возложены на территориальные фонды ОМС, а страховые медицинские организации несут ответственность лишь в пределах полученных средств, финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС регулируются договорами о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, утвержденными администрацией субъекта Российской Федерации по согласованию с территориальными фондами ОМС.
Страховые медицинские организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дел по обязательному медицинскому страхованию, в том числе оплату труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
При недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату оказанной по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию медицинской помощи, территориальный фонд ОМС может предоставить субвенцию в случае полного использования текущих поступлений и средств сформированных резервов.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО формирует из полученных от территориального фонда ОМС средств следующие резервы:
Резерв оплаты медицинских услуг формируется страховой медицинской организацией в случае превышения текущих поступлений над текущими выплатами. Средства этого резерва предназначены на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС, в течение срока действия договора страхования.
Запасной резерв создается для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства данного резерва не должны превышать месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период,
Резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.
Таким образом, можно сказать, что все резервы формируются только при избытке текущих поступлений и наличии свободных средств после оплаты представленных лечебно-профилактическими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период.
Федеральными нормативными актами определяется только максимально возможный размер страховых резервов. Федеральным фондом рекомендовано, чтобы он не превышал месячного запаса средств, необходимых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
Конкретный норматив отчислений в них устанавливается договорами о финансировании обязательного медицинского страхования между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями.
Временно свободные средства всех резервов могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Их размер не должен превышать 50% нормированного страхового запаса.
Следует отметить, что уставной фонд большинства страховых медицинских организаций близок к минимально возможному для регистрации и получения лицензии на тот период времени. Такое положение было обусловлено действующим законодательством, которое не предусматривает ответственности страховщиков перед застрахованными в системе ОМС собственными средствами. Всю ответственность несут территориальные фонды ОМС, а страховщики лишь оплачивают средствами системы ОМС счета медицинских учреждений. В случае превышения суммы счетов медицинских учреждений объема полученных от ТФОМС средств, страховщик использует сформированные резервы и при их недостаточности обращается за субвенцией в территориальный фонд, не используя при этом собственные средства.
Контроль качества медицинских услуг
Страховые медицинские организации призваны осуществлять контроль объема и качества предоставляемых медицинских услуг, а также обеспечивать защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального вреда, причиненного застрахованному по их вине.
Контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с действующими на территории субъекта РФ нормативными документами о порядке обеспечения контроля качества, которые разрабатываются на основе Федеральных нормативных документов по согласованию с территориальным фондом ОМС, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков. По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи на медицинское учреждение могут быть наложены финансовые санкции.
Страховые медицинские организации могут взыскивать штрафы и пени:
а) с территориальных фондов ОМС:
- за каждый день просрочки предоставления финансовых средств, обусловленных договором;
-за несвоевременное предоставление информации и документов;
б) с лечебно-профилактических учреждений:
- при предоставлении застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы;
- при причинении вреда застрахованному по вине ЛПУ или его работника.
Конкретный размер штрафов и пени оговаривается в соответствующих договорах о финансировании ОМС и о предоставлении лечебно-профилактической помощи по ОМС.
Страховые медицинские организации финансово заинтересованы в проведении контроля качества лечения, так как полученные СМО от финансовых санкций средства в виде неоплаты счетов за некачественно оказанную медицинскую помощь застрахованным должны распределяться следующим образом:
Как уже отмечалось, норматив расходов на ведение дела устанавливается в договоре финансирования обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальными фондами ОМС и СМО, и не должен превышать 4% от средств, поступивших в СМО от территориальных фондов ОМС. При этом на оплату труда может расходоваться до 40% этих средств.
referat911.ru
Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение
высшего профессионального образования
«Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации»
(Финуниверситет)
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
по дисциплине «Страхование»
Вариант 9
Тула 2012 г.
СОДЕРЖАНИЕ
1. Медицинское страхование............................................................................3
2. Тест……………………………………………………………………….10
3. Задача............................................................................................................13
Список использованной литературы……………………………………….14
1. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Гражданин – застрахованное лицо.
Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
Страховщик – это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.
По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
1) затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
2) потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
- наименование сторон;
- сроки действия договора;
- численность застрахованных;
- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;
- права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Медицинское страхование может проводится в добровольной и обязательной форме.
Обязательное медицинское страхование – составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.
В основу проведения обязательного социального страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия предоставления медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.
Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах:
1. Всеобщий характер. Все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную программу ОМС.
2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.
4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.
Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по их обращению за медицинской помощью. Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:
- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;
- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора.
Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.
Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора.
Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.
Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.
Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство и, по мере возможностей, максимально корректировать условия страхования отдельного страхового контракта. В этом случае договор страхования может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье.
Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.
Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.
Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.
Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.
Добровольное медицинское страхование ведет постоянный мониторинг рынка страховых программ ДМС и отбирает оптимальные по следующим критериям:
· Качество предоставляемых услуг;
· Спектр предоставляемых услуг;
· Стоимость программы.
referat911.ru
Министерство образования и науки РФ
Федеральное агентство по образованию
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Всероссийский заочный финансово-экономический институт
Филиал в г. Туле
Контрольная работа
по дисциплине "Страхование"
на тему: "Медицинское страхование"
Выполнил: студентка 5 курса
Факультет: ФиК
Тула 2006
Введение 3
Обязательное медицинское страхование 4
Добровольное медицинское страхование 6
Проблемы развития обязательного медицинского страхования в России 9
Заключение 14
Литература 16
Медицинское страхование#S - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.
Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.
Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.
studfiles.net
