Код формы по ОКУД …………………..Код учреждения по ОКПО ……….……
Министерство здравоохранения РФ
Медицинская документацияФорма N 095/уУтверждена Минздравом СССР04.10.80 г. N 1030
Наименование учреждения
Заместитель руководителягенерал-полковникН.А.Волобуев
Федеральная таможенная служба
Медицинская документация
Российской Федерации
Форма N 095/с-у
наименование учреждения
Утвержден в соответствии
с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030
Дата выдачи
"
"
20
г.
Медицинская карта N
Фамилия, имя, отчество
Название организации, куда представляется справка
Диагноз заболевания
(полностью прописью)
Шифр диагноза по МКБ X
Освобожден с
по
. Всего календарных дней
Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с
"
"
20
г.
Фамилия врача, выдавшего справку
(отделение, должность)
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Документ исполняется типографским способом, со сквозной нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года. __________________________
(линия отрыва)
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Федеральная таможенная служба
Медицинская документация
России
Форма N 095/с-у
Утверждена в соответствии
наименование учреждения
с распоряжением ГТК Россииот 23.10.98 N 01-14/1128,МЗ СССР от 04.10.80 N 1030
Дата выдачи
"
"
20
г.
Медицинская карта N
Фамилия, имя, отчество, специальное звание
Название организации, куда представляется справка
Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от
(вписать)
Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть)
с
по
Врач
с
по
Врач
с
по
Врач
Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "
"
20
г.
Приступить к служебным обязанностям с "
"
200
г.
М.П.
Подпись врача
/
/
Зав. отделением
/
/
docs.cntd.ru
9 апреля 2018 г. 18:38
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА
ПИСЬМО
от 18 июля 2005 г. N 01-06/24113
О ФОРМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В целях совершенствования документационного оформления и приведения к единообразию порядка освобождения от служебных обязанностей сотрудников таможенных органов, в соответствии с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128 "Об утверждении порядка предоставления освобождения и отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации", Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" направляем для использования в работе и доведения до сведения всех подчиненных должностных лиц форму документа (справки), подтверждающего временную нетрудоспособность сотрудника таможенного органа, установленную для здравпунктов таможенных органов и медицинских учреждений, находящихся в ведении ФТС России (приложение).
Порядок предоставления освобождения от служебных обязанностей по болезни, отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации установлен распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128 "Об утверждении порядка предоставления освобождения и отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации".
Право на выдачу документа о временной нетрудоспособности сотрудника предоставлено медицинскому учреждению или здравпункту таможенного органа, имеющему лицензию Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на право осуществления медицинской деятельности - "экспертиза временной нетрудоспособности".
Заместитель руководителя
генерал-полковник
Н.А.ВОЛОБУЕВ
Приложение
ФОРМА СПРАВКИ О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
И КОНТРОЛЬНОГО ТАЛОНА
Федеральная таможенная служба Медицинская документация Российской Федерации Форма N 095/с-у _____________________________ Утверждена в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 Контрольный талон к справке N ..... Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ (полностью прописью) __________________________________________________________________ Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________ Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________ (отделение, должность) Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Документ исполняется типографским способом, со сквозной нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года. --------------------------------------------------- (линия отрыва) Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО _____________ Федеральная таможенная служба Медицинская документация России Форма N 095/с-у _____________________________ Утвержден в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности N _____ Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, специальное звание Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________ __________________________________________________________________ (вписать) Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть) с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г. М.П. Подпись врача ___________________ /_______________________/ Зав. отделением _________________ /_______________________/legalacts.ru
Основанием для выдачи справки в школу или детский сад от врача по форме № 095/у, являются следующие заболевания:- острое респираторное заболевание; - острая респираторная вирусная инфекция;- обострение имеющегося хронического заболевания.
Справка является официальным документом позволяющим освободить ребенка от посещения детского сада или школы на период до 10 календарных дней с возможностью продления до 14 дней. В случаях тяжёлой формы заболевания, лечения в стационаре или осложнений вызванных болезнью возможно продление этого срока до 30 дней, при этом, вместе с формой № 095/у потребуется дополнительно предоставить справку по форме № 027 или выписной эпикриз.
В зависимости от перенесенного заболевания справка в школу после болезни позволяет так же освободить ребенка от занятий физкультурой. Срок освобождения от занятий физкультурой может составлять от одной недели до одного месяца.
Бланк справки форма № 095/уФормат А4
Код формы по ОКУД …………………..Код учреждения по ОКПО ……….…… | |
Министерство здравоохранения РФ |
Медицинская документацияФорма N 095/уУтверждена Минздравом СССР04.10.80 г. N 1030 |
Наименование учреждения |
СПРАВКА № _________
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочихпричинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольноеучреждение (нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "___" ________________ 20 __ г.
Студенту, учащемуся, посещающему дошкольное учреждение(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________ название учебного заведения, дошкольного учреждения_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) ____________________________ _____________________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) _________________________________ _____________________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) _____________________ _____________________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать)_____________________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
с ______________________ по ______________________с ______________________ по ______________________
М. П. поликлиники Подпись врача __________________
Контрольный талон к форме № 095/уФормат А4
Код формы по ОКУД …………………..Код учреждения по ОКПО ……….…… | |
|
Министерство здравоохранения РФ | Медицинская документацияФорма N 095/уУтверждена Минздравом СССР04.10.80 г. N 1030 |
Наименование учреждения |
Контрольный талон к справке № _________
Дата выдачи "___" ________________ 20 __ г.
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз заболевания___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Освобожден с____________ по______________
Освобождение продлено с____________ по______________
Фамилия врача, выдающего справку____________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.
alfa-form.ru
размер шрифта
+7 812 627 17 35
+7 499 350 44 79
8 (800) 333-45-16 доб. 100
ПИСЬМО ФТС РФ от 18-07-2005 01-0624113 О ФОРМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ (2018) Актуально в 2018 году
ФОРМА СПРАВКИ О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И КОНТРОЛЬНОГО ТАЛОНА Федеральная таможенная служба Медицинская документация Российской Федерации Форма N 095/с-у _____________________________ Утверждена в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 Контрольный талон к справке N ..... Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ (полностью прописью)__________________________________________________________________ Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________ Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________ (отделение, должность) Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.Документ исполняется типографским способом, со сквознойнумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года. (линия отрыва) Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО _____________ Федеральная таможенная служба Медицинская документация России Форма N 095/с-у_____________________________ Утвержден в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности N _____ Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, специальное званиеНазвание организации, куда представляется справка __________________________________________________________________________________ Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________ __________________________________________________________________ (вписать) Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть) с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г. М.П. Подпись врача ___________________ /_______________________/ Зав. отделением _________________ /_______________________/
www.zakonprost.ru
