Медицинская справка от врача в школу или детский сад по болезни. Контрольный талон к справке


О форме первичной медицинской документации, Письмо ФТС России от 18 июля 2005 года №01-06/24113

Заместитель руководителягенерал-полковникН.А.Волобуев

Федеральная таможенная служба

Медицинская документация

Российской Федерации

Форма N 095/с-у

наименование учреждения

Утвержден в соответствии

с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030

Контрольный талон к справке N …..

Дата выдачи

"

"

20

г.

Медицинская карта N

Фамилия, имя, отчество

Название организации, куда представляется справка

Диагноз заболевания

(полностью прописью)

Шифр диагноза по МКБ X

Освобожден с

по

. Всего календарных дней

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с

"

"

20

г.

Фамилия врача, выдавшего справку

(отделение, должность)

Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Документ исполняется типографским способом, со сквозной нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года. __________________________

(линия отрыва)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Федеральная таможенная служба

Медицинская документация

России

Форма N 095/с-у

Утверждена в соответствии

наименование учреждения

с распоряжением ГТК Россииот 23.10.98 N 01-14/1128,МЗ СССР от 04.10.80 N 1030

СПРАВКА

о временной нетрудоспособности N ____

Дата выдачи

"

"

20

г.

Медицинская карта N

Фамилия, имя, отчество, специальное звание

Название организации, куда представляется справка

Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от

(вписать)

Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть)

с

по

Врач

с

по

Врач

с

по

Врач

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "

"

20

г.

Приступить к служебным обязанностям с "

"

200

г.

М.П.

Подпись врача

/

/

Зав. отделением

/

/

docs.cntd.ru

ФТС РФ от 18.07.2005 N 01-06/24113 "О Форме первичной Медицинской документации"

ФТС РФ от 18.07.2005 N 01-06/24113 "О Форме первичной Медицинской документации"

9 апреля 2018 г. 18:38

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

ПИСЬМО

от 18 июля 2005 г. N 01-06/24113

О ФОРМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

В целях совершенствования документационного оформления и приведения к единообразию порядка освобождения от служебных обязанностей сотрудников таможенных органов, в соответствии с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128 "Об утверждении порядка предоставления освобождения и отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации", Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" направляем для использования в работе и доведения до сведения всех подчиненных должностных лиц форму документа (справки), подтверждающего временную нетрудоспособность сотрудника таможенного органа, установленную для здравпунктов таможенных органов и медицинских учреждений, находящихся в ведении ФТС России (приложение).

Порядок предоставления освобождения от служебных обязанностей по болезни, отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации установлен распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128 "Об утверждении порядка предоставления освобождения и отпуска по болезни сотрудникам таможенных органов Российской Федерации".

Право на выдачу документа о временной нетрудоспособности сотрудника предоставлено медицинскому учреждению или здравпункту таможенного органа, имеющему лицензию Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на право осуществления медицинской деятельности - "экспертиза временной нетрудоспособности".

Заместитель руководителя

генерал-полковник

Н.А.ВОЛОБУЕВ

Приложение

ФОРМА СПРАВКИ О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

И КОНТРОЛЬНОГО ТАЛОНА

Федеральная таможенная служба Медицинская документация Российской Федерации Форма N 095/с-у _____________________________ Утверждена в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 Контрольный талон к справке N ..... Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ (полностью прописью) __________________________________________________________________ Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________ Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________ (отделение, должность) Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Документ исполняется типографским способом, со сквозной нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года. --------------------------------------------------- (линия отрыва) Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО _____________ Федеральная таможенная служба Медицинская документация России Форма N 095/с-у _____________________________ Утвержден в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности N _____ Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, специальное звание Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________ __________________________________________________________________ (вписать) Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть) с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г. М.П. Подпись врача ___________________ /_______________________/ Зав. отделением _________________ /_______________________/

legalacts.ru

Справка в школу, детский сад от врача

имеет унифицированную форму № 095/у. В случае пропуска занятий или посещения детского сада по болезни, получить данный документ можно в поликлинике по месту фактического проживания ребенка или в частной клинике.

 Основанием для выдачи справки в школу или детский сад от врача по форме № 095/у, являются следующие заболевания:- острое респираторное заболевание; - острая респираторная вирусная инфекция;- обострение имеющегося хронического заболевания.

 Справка является официальным документом позволяющим освободить ребенка от посещения детского сада или школы на период до 10 календарных дней с возможностью продления до 14 дней. В случаях тяжёлой формы заболевания, лечения в стационаре или осложнений вызванных болезнью возможно продление этого срока до 30 дней, при этом, вместе с формой № 095/у потребуется дополнительно предоставить справку по форме № 027 или выписной эпикриз.

 В зависимости от перенесенного заболевания справка в школу после болезни позволяет так же освободить ребенка от занятий физкультурой. Срок освобождения от занятий физкультурой может составлять от одной недели до одного месяца.

Бланк справки форма № 095/уФормат А4

Код формы по ОКУД …………………..Код учреждения по ОКПО ……….……

Министерство здравоохранения РФ

Медицинская документацияФорма N 095/уУтверждена Минздравом СССР04.10.80 г. N 1030

Наименование учреждения

СПРАВКА № _________

о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочихпричинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольноеучреждение (нужное подчеркнуть)

Дата выдачи "___" ________________ 20 __ г.

Студенту, учащемуся, посещающему дошкольное учреждение(нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________ название учебного заведения, дошкольного учреждения_____________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) ____________________________ _____________________________________________________________________________

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) _________________________________ _____________________________________________________________________________

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) _____________________ _____________________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать)_____________________________________________________________________________

освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

с ______________________ по ______________________с ______________________ по ______________________

М. П. поликлиники Подпись врача __________________

Контрольный талон к форме № 095/уФормат А4

Код формы по ОКУД …………………..Код учреждения по ОКПО ……….……

Министерство здравоохранения РФ

Медицинская документацияФорма N 095/уУтверждена Минздравом СССР04.10.80 г. N 1030

Наименование учреждения

Контрольный талон к справке № _________

Дата выдачи "___" ________________ 20 __ г.

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз заболевания___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Освобожден с____________ по______________

Освобождение продлено с____________ по______________

Фамилия врача, выдающего справку____________________

Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.

alfa-form.ru

Форма справки о временной нетрудоспособности и контрольного талона письмо ФТС РФ от 18-07-2005 01-0624113 о форме первичной медицинской документации (2018). Актуально в 2018 году

размер шрифта

+7 812 627 17 35

+7 499 350 44 79

8 (800) 333-45-16 доб. 100

ПИСЬМО ФТС РФ от 18-07-2005 01-0624113 О ФОРМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ (2018) Актуально в 2018 году

ФОРМА СПРАВКИ О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И КОНТРОЛЬНОГО ТАЛОНА Федеральная таможенная служба Медицинская документация Российской Федерации Форма N 095/с-у _____________________________ Утверждена в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 Контрольный талон к справке N ..... Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название организации, куда представляется справка ________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ (полностью прописью)__________________________________________________________________ Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________ Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____ Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г. Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________ (отделение, должность) Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.Документ исполняется типографским способом, со сквознойнумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года. (линия отрыва) Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО _____________ Федеральная таможенная служба Медицинская документация России Форма N 095/с-у_____________________________ Утвержден в соответствии наименование учреждения с распоряжением ГТК России от 23.10.98 N 01-14/1128, МЗ СССР от 04.10.80 N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности N _____ Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, специальное званиеНазвание организации, куда представляется справка __________________________________________________________________________________ Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________ __________________________________________________________________ (вписать) Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть) с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________ с _______________ по __________________ Врач _____________________Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г. М.П. Подпись врача ___________________ /_______________________/ Зав. отделением _________________ /_______________________/

www.zakonprost.ru


Смотрите также